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《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（瓊?cè)松绨l(fā)〔2015〕3號）
2017-08-02 08:00:03
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文號：瓊?cè)松绨l(fā)〔2015〕3號
?各市、縣、洋浦經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障(人事勞動保障)局，省社會保險事業(yè)局，省人事勞動保障信息中心：
為加強基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理，切實維護參保人員的合法權(quán)益，現(xiàn)將《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
海南省人力資源和社會保障廳
2015年1月7日
海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法
第一章 總則
第一條 為加強和完善門診特殊疾病的醫(yī)療保險管理，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕慢性病患者的醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》及其實施細則、海南省人民政府辦公廳《關于印發(fā)海南省公務員醫(yī)療補助辦法》(瓊府﹝2013﹞30號)精神，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(以下簡稱“基本醫(yī)療保險”)統(tǒng)籌基金及公務員醫(yī)療補助支付范圍的慢性或重癥疾病。
第三條 參加我省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員(以下簡稱參保人)所患疾病在本辦法規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍內(nèi)，均可申請辦理門診特殊疾病，享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。
第四條 納入基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理的病種包括：
(一)各種惡性腫瘤
(二)慢性腎功能衰竭
(三)器官移植術后
(四)腦血管意外(腦梗塞、腦出血)后遺癥
(五)帕金森氏綜合癥
(六)高血壓病
(七)糖尿病
(八)慢性再生障礙性貧血
(九)精神病(阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥)
(十)結(jié)核病
(十一)泌尿系統(tǒng)震波碎石治療
(十二)肝硬化
(十三)系統(tǒng)性紅斑狼瘡
(十四)心臟病(風心病、高心病、肺心病、冠心病)
(十五)血管介入治療術后
(十六)心臟瓣膜置換術后
(十七)重癥肌無力
(十八)強直性脊柱炎
(十九)腎病綜合征
(二十)硬皮病
(二十一)運動神經(jīng)元病
(二十二)骨髓增生異常綜合征
(二十三)血友病
(二十四)原發(fā)性青光眼
第二章 申請和認定
第五條 參保人初次申請?zhí)厥獠》N門診治療，應向社保經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)申請，填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診特殊病種認定表》(一式兩份)，并附本人近6個月內(nèi)在二級以上或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu)(限本?？萍膊?的檢查報告、疾病診斷證明等材料?；级喾N門診特殊疾病的，應按所患主要疾病順序填報。
參保人根據(jù)病情需要可同時申請兩種門診特殊病種。
第六條 參保人申請的門診特殊疾病病種必須符合《基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定標準和診療范圍》(附件2)規(guī)定。經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)明確診斷患有上述疾病，并提出治療方案的，該醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門須簽署意見并加蓋公章，由指定的定點醫(yī)療機構(gòu)向社保經(jīng)辦機構(gòu)申請認定。異地居住人員將申請門診特殊疾病必備材料報參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)申請認定。未經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)認定的，統(tǒng)籌基金不予支付。
第七條 參保人連續(xù)中斷治療六個月(含六個月)以上的，如需繼續(xù)治療，須由其就診的特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)提供認定標準中列舉的相關檢查報告和情況說明。連續(xù)中斷治療一年以上的，如需繼續(xù)治療，須重新申請認定。
第八條 參保人在門診進行泌尿系統(tǒng)震波碎石治療的，須向定點醫(yī)療機構(gòu)申請獲準后并立即進行治療，所發(fā)生的治療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)在次月10日前將相關材料報送社保經(jīng)辦機構(gòu)審核并納入基本醫(yī)療保險基金支付。
泌尿系統(tǒng)震波碎石治療費用單列結(jié)算，不影響同時享受其他符合規(guī)定的門診特殊病種待遇。
第九條 享受門診特殊疾病待遇參保人所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)，原則上一年內(nèi)不予變更。因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的，持已認定的《海南省基本醫(yī)療保險門診特殊病種認定表》，到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)保部門辦理變更手續(xù)。
第三章 支付標準
第十條 門診特殊病種醫(yī)療保險支付費用實行定額管理。統(tǒng)籌基金和個人支付比例按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及收費標準和所批病種。各病種的定額標準見附件1。
第十一條 享受門診特殊疾病待遇參保人使用特殊診療項目和乙類藥品不需先行自付10%。
第四章 醫(yī)療費用結(jié)算
第十二條 參保人在指定定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合本辦法規(guī)定的門診特殊病種費用，應由統(tǒng)籌基金支付的部分，由社保經(jīng)辦機構(gòu)審核并與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付。需個人支付的費用，由參保人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第十三條 享受門診特殊疾病待遇參保人如因病情需要當月住院治療的(泌尿系統(tǒng)震波碎石治療除外)，住院期間不能享受門診特殊疾病待遇，其當月門診特殊疾病待遇為：月定額標準按自然月天數(shù)平均，扣除住院天數(shù)，剩余天數(shù)總金額即為當月應享受門診特殊病種醫(yī)療保險待遇金額。住院前已取藥的，在出院次月定額中扣除相應的天數(shù)金額。
第十四條 異地居住參保人享受門診特殊待遇的，由本人先行墊付醫(yī)療費，于一年內(nèi)持發(fā)票和費用明細到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。所提供的發(fā)票和費用明細須按月開具。
第十五條 參保人享受兩種門診特殊疾病待遇的，在其中最高一種疾病定額標準基礎上增加200元。
第十六條 參保人享受門診特殊病種中含有精神病、結(jié)核病的不設起付線;只享受泌尿系統(tǒng)震波碎石治療的不設起付線，其余病種起付標準按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。
第十七條 參保人選擇在指定的一級定點醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)享受門診特殊待遇的，不設起付線。
第十八條 一個自然年度內(nèi)，門診特殊疾病統(tǒng)籌支付費用與住院、門診緊急搶救統(tǒng)籌支付費用合并計算，累計金額不超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額。
第十九條 享受門診特殊疾病待遇的參保人在指定門診治療的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險藥品范圍、診療項目及收費標準的，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和公務員醫(yī)療補助資金按規(guī)定支付。
第二十條 門診特殊病種認定之前發(fā)生的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第五章 定點醫(yī)療機構(gòu)管理
第二十一條 社保經(jīng)辦機構(gòu)應當與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險門診特殊病種服務協(xié)議，將醫(yī)療費用控制、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算和違規(guī)處理措施等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理，加強對門診特殊病種定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查。定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險政策規(guī)定或醫(yī)療保險服務協(xié)議約定的，社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以處理。
第六章 附則
第二十二條 本辦法實施前，參保人已按海南省人力資源和社會保障廳《關于印發(fā)基本醫(yī)療保險和公務員醫(yī)療補助門診特殊病種及支付標準的通知》(瓊?cè)松绨l(fā)﹝2012﹞135號)申請并獲得認定的門診特殊疾病，按本辦法規(guī)定享受門診特殊疾病待遇。
第二十三條 本辦法由省人力資源和社會保障廳負責解釋。
第二十四條 本辦法從2015年1月1日起施行。海南省人力資源和社會保障廳《關于印發(fā)基本醫(yī)療保險和公務員醫(yī)療補助門診特殊病種及支付標準的通知》(瓊?cè)松绨l(fā)﹝2012﹞135號)同時廢止。
附件：
附件1 基本醫(yī)療保險門診特殊疾病病種定額標準.doc
附件2 基本醫(yī)療保險特殊疾病病種認定標準和診療范圍.doc
附件3 海南省基本醫(yī)療保險門診特殊病種認定表.doc
海南省人力資源和社會保障廳辦公室
2015年1月7日
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