第一章　總　則

第一條  為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工生育保險體系，做好城鎮(zhèn)職工生育保險市級統(tǒng)籌工作，根據(jù)秦皇島市人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)<秦皇島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法>、<秦皇島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法>、<秦皇島市城鎮(zhèn)職工生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法>、<秦皇島市城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法>》（秦政〔2014〕71號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

第二條  從2015年1月1日起通過建立調(diào)劑金制度，全面實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工生育保險市級統(tǒng)籌，達到統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程和統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)的目標。

第三條  參保范圍包括我市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織（以下簡稱用人單位）及其職工或者雇工（以下簡稱職工），按照屬地管理原則應(yīng)當參加城鎮(zhèn)職工生育保險。

第四條  參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，可參加生育保險。

第二章　基金籌集

第五條  生育保險基金由以下各項構(gòu)成：（一）用人單位繳納的生育保險費；（二）生育保險基金利息；（三）延遲繳納生育保險費的滯納金；（四）依法納入生育保險基金的其他資金。

第六條  生育保險費根據(jù)“以支定收、收支平衡”的原則籌集，由用人單位在繳納基本醫(yī)療保險費的同時一并繳納，職工個人不繳納生育保險費；靈活就業(yè)人員生育保險費需個人繳納，由生育保險經(jīng)辦機構(gòu)委托銀行于每月20日前從基本醫(yī)療保險繳費卡中代扣代繳。達到法定退休年齡的人員不繳納生育保險費。

市、縣（區(qū)）財政撥款的行政事業(yè)單位生育保險費由同級財政部門按時撥付。

第七條  財政撥款的國家機關(guān)、事業(yè)單位和其他社會組織以及靈活就業(yè)人員生育保險繳費標準為基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.3%；企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織等非財政撥款單位生育保險繳費標準為基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.8%。

第八條  用人單位必須如實申報職工名冊、工資發(fā)放表，按時、足額繳納生育保險費，不得拖欠。

第九條  已參保的用人單位繼續(xù)在原參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育保險業(yè)務(wù)。

第十條  市級統(tǒng)籌后，新參保的機關(guān)、事業(yè)單位隸屬于縣區(qū)以下的到相應(yīng)縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，隸屬于市級以上的到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理；企業(yè)在其工商營業(yè)執(zhí)照注冊登記機關(guān)所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，在市以上工商行政管理機關(guān)注冊的，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理；社會團體等其他單位和組織在其注冊審批機關(guān)所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，在市級以上注冊審批的到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

第十一條  參加生育保險的職工和靈活就業(yè)人員在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)可辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。單位參保地發(fā)生變更或參保職工離開原單位到新單位就業(yè)，應(yīng)在30日內(nèi)辦理參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。統(tǒng)籌區(qū)域以外參加生育保險的職工和靈活就業(yè)人員暫不辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

第三章　生育保險待遇

第十二條  職工按規(guī)定參加生育保險并在分娩或計劃生育手術(shù)前連續(xù)繳納生育保險費滿一年的，方可享受生育保險待遇。

第十三條  生育保險待遇包括生育醫(yī)療費和生育津貼。

第十四條  生育醫(yī)療費包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用和法律、法規(guī)規(guī)定的應(yīng)當由生育保險基金支付的其他項目費用。

生育的醫(yī)療費用指女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，包括符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查及分娩住院期間診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的醫(yī)療費用。不屬于生育保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

計劃生育的醫(yī)療費用指職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、施行輸卵管或者輸精管結(jié)扎及復(fù)通手術(shù)、實施人工流產(chǎn)或者引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用。

第十五條  參保職工生育及計劃生育手術(shù)醫(yī)療費實行定額結(jié)算。醫(yī)療費定額標準根據(jù)當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)的級別確定。

第十六條  職工生育發(fā)生的檢查費、檢驗費、接生費、手術(shù)費、床位費、藥品費等生育醫(yī)療費，定額支付標準如下：

職工生育多胞胎的，每多生育一嬰增加生育醫(yī)療費200元。

第十七條  女職工孕期產(chǎn)前檢查費的定額支付標準為三級醫(yī)院為1000元；二級及以下醫(yī)院為800元。

第十八條  職工實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用定額支付標準如下：

（一）放置宮內(nèi)節(jié)育器支付標準為350元；

（二）取出宮內(nèi)節(jié)育器支付標準為150元；

（三）皮下埋植（取出）術(shù)的支付標準100元；

（四）輸精管結(jié)扎術(shù)的支付標準300元；

（五）輸卵管結(jié)扎術(shù)的支付標準2000元；

（六）輸精（卵）管復(fù)通術(shù)的支付標準3500元；

（七）懷孕不滿4個月終止妊娠術(shù)支付標準500元；

（八）懷孕滿4個月終止妊娠術(shù)支付標準1000元；

（九）職工因治療計劃生育手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費，年度內(nèi)最高支付標準3000元。

第十九條  男職工配偶生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)發(fā)生的醫(yī)療費實行定額補助，補助金額為上述標準的50％。

第二十條  按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)0.3%標準繳納生育保險費的，不享受生育津貼；按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)0.8%標準繳納生育保險費的，其女職工的生育津貼由生育保險基金支付。因工作變動，按0.3%標準繳費轉(zhuǎn)為按0.8%標準繳費的人員，須連續(xù)按0.8%標準繳費滿一年，方可享受生育津貼待遇。

第二十一條  女職工生育津貼標準按照職工所在參保單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以產(chǎn)假天數(shù)計發(fā)。

生育津貼高于生育女職工本人工資標準的，用人單位不得克扣、截留或挪用,全額支付給本人；生育津貼低于女職工本人工資標準的，差額部分由用人單位補足。

領(lǐng)取生育津貼期間，生育保險關(guān)系轉(zhuǎn)移到本市以外其他統(tǒng)籌地區(qū)或職工死亡的，生育保險關(guān)系自行終止，從次月起停止發(fā)放生育津貼；職工終止生育保險關(guān)系的，從次月起停發(fā)生育津貼。

第二十二條  女職工生育及計劃生育手術(shù)按照法律、法規(guī)的規(guī)定享受規(guī)定產(chǎn)假：

(一）女職工產(chǎn)假98天，其中產(chǎn)前假15天；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育一嬰，增加產(chǎn)假15天。

（二）女職工符合計劃生育有關(guān)規(guī)定，懷孕后終止妊娠的，根據(jù)生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)出具的證明，享有產(chǎn)假。女職工懷孕不滿4個月終止妊娠的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個月（含4個月）終止妊娠的，享受42天產(chǎn)假。

第二十三條  女職工年齡滿24周歲以上第一次生育的增加獎勵產(chǎn)假45天；在產(chǎn)假期間領(lǐng)取《獨生子女父母光榮證》的，增加獎勵產(chǎn)假30天。

第二十四條  職工生育保險繳費中斷與享受待遇掛鉤，用人單位及靈活就業(yè)人員中斷繳費3個月以內(nèi)（含3個月）及時補繳到賬的，視同連續(xù)繳費，按規(guī)定享受生育保險待遇；中斷繳費3個月以上的，中斷期間的生育保險待遇生育保險基金不予支付。用人單位及靈活就業(yè)人員在補足所欠金額及滯納金后，其職工及靈活就業(yè)人員可從補繳到賬之日起按規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險待遇。中斷繳費期間其職工的生育保險待遇由用人單位按照生育保險有關(guān)規(guī)定的項目和標準支付。

第二十五條  職工領(lǐng)取生育保險待遇期間在本市內(nèi)因工作調(diào)轉(zhuǎn)，生育保險關(guān)系按規(guī)定由原統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入新的統(tǒng)籌地區(qū)，原統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當支付職工調(diào)轉(zhuǎn)當月及其之前應(yīng)享受的生育保險待遇，從次月起未支付的生育保險待遇由新的統(tǒng)籌地區(qū)按規(guī)定支付。

第二十六條  用人單位應(yīng)在參保職工產(chǎn)后一年內(nèi)及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)生育保險待遇，逾期未申請辦理的，職工應(yīng)享受的生育保險待遇由用人單位負擔(dān)。靈活就業(yè)人員產(chǎn)后一年內(nèi)應(yīng)及時申領(lǐng)生育保險待遇，逾期未申領(lǐng)的，生育保險基金不予支付。

第二十七條  生育保險基金不予支付下列費用：

（一）不符合國家、省、市計劃生育規(guī)定生育的醫(yī)療費用；

（二）因未采取避孕節(jié)育措施造成懷孕而實施終止妊娠的；　　

（三）早孕反應(yīng)及保胎發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）不孕癥治療發(fā)生的醫(yī)療費用；

（五）因犯罪、酗酒、自傷、他傷造成妊娠終止的醫(yī)療費用；

（六）女職工生育或職工實施計劃生育手術(shù)及男職工配偶生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)，因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）嬰兒發(fā)生的各項費用；

（八）不具備臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，職工個人要求實施剖宮產(chǎn)術(shù)的，超出自然分娩定額標準的醫(yī)療費用；

（九）女職工及男職工配偶出國以及赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的生育醫(yī)療費用。

（十）實施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生的醫(yī)療費用；

（十一）其他應(yīng)當由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。

第四章　醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算

第二十八條  生育保險醫(yī)療服務(wù)實行定點醫(yī)療管理，女職工生育或職工實施計劃生育手術(shù)，應(yīng)到本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)。

第二十九條  生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)由人力資源和社會保障行政部門審核認定，縣（區(qū)）審核認定的應(yīng)報市級備案。對生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的資格準入和退出、考核評定、違規(guī)處罰、服務(wù)協(xié)議管理等執(zhí)行統(tǒng)一標準。

第三十條  生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)實行分級管理，市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分別與本級確定的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并依據(jù)服務(wù)協(xié)議，對生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的基金支出和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查與考核。

第三十一條  參保人員按規(guī)定持社會保障卡及相關(guān)材料到定點醫(yī)療機構(gòu)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)，生育及計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用按規(guī)定即時結(jié)算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算應(yīng)由生育保險基金支出的生育及計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用。

第三十二條  生育保險基金支付生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費的范圍，按照河北省生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標準等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超出范圍和標準的醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付，低于支付標準的部分據(jù)實結(jié)算。

第三十三條  女職工產(chǎn)前檢查和生育，要選擇同一家定點醫(yī)療機構(gòu)。終止妊娠的，不支付產(chǎn)前檢查費用。

第三十四條  因特殊情況，需要在異地生育的參保職工，產(chǎn)前應(yīng)按規(guī)定向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并辦理異地生育審批手續(xù)。

第三十五條  未經(jīng)批準或未辦理審批手續(xù)而到參保地以外或非生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)生育的，其生育及計劃生育醫(yī)療費用生育保險基金不予支付。

第三十六條  職工生育或職工實施計劃生育手術(shù)，享受生育保險待遇應(yīng)按如下規(guī)定辦理：

（一）參保職工在預(yù)產(chǎn)期前一個月內(nèi)，提出到定點醫(yī)院生育申請，由所在單位經(jīng)辦人員攜帶介紹信、參保職工身份證原件及復(fù)印件、社會保障卡原件及復(fù)印件、結(jié)婚證原件及復(fù)印件、準生證原件及復(fù)印件到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理產(chǎn)婦登記表。

（二）參保職工出院時，要攜帶出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件、醫(yī)院診斷證明書、住院收費票據(jù)及產(chǎn)婦登記表原件，由所在單位經(jīng)辦人到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育津貼結(jié)算手續(xù)。

（三）參保職工實施計劃生育手術(shù)，需提供單位介紹信、職工身份證原件及復(fù)印件、社會保障卡原件及復(fù)印件、結(jié)婚證原件及復(fù)印件、醫(yī)院診斷證明以及所發(fā)生門診及住院收費票據(jù)原件，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費及生育津貼。

（四）男職工配偶符合報銷條件的，需提供單位介紹信、雙方身份證原件及復(fù)印件、男職工社會保障卡原件及復(fù)印件、結(jié)婚證原件及復(fù)印件、準生證原件及復(fù)印件、出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件、醫(yī)院診斷證明、男職工配偶居住地社區(qū)或村委員會出具的無工作單位證明以及所發(fā)生的醫(yī)療費用的收費票據(jù)原件，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費。

第三十七條  女職工因生育急診（包括出差、探親、準假外出期間），可就近就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，其醫(yī)療費結(jié)算手續(xù)辦理按第三十五條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條  經(jīng)縣級以上人口和計劃生育部門組織專家鑒定，確定為計劃生育手術(shù)并發(fā)癥的，自鑒定之日起30日內(nèi)，向用人單位（男職工配偶向男職工用人單位）提交本人鑒定為并發(fā)癥證明的原件及復(fù)印件、社會保障卡、男職工配偶提交本人身份證及男職工的社會保障卡，用人單位填寫《秦皇島市職工生育保險計劃生育手術(shù)并發(fā)癥備案表》，并持以上材料及時到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

第五章  基金管理

第三十九條  生育保險基金實行“收支兩條線”管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。實行市級統(tǒng)籌后，執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。市級財政專戶下設(shè)市級統(tǒng)籌調(diào)劑金專戶，統(tǒng)籌調(diào)劑金全市統(tǒng)一管理、核算和撥付使用。

第四十條  市級統(tǒng)籌前各縣（區(qū)）城鎮(zhèn)職工生育保險累計結(jié)余基金，經(jīng)專項基金審計后，由當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理。各縣（區(qū)）財政及用人單位所拖欠的生育保險基金和各經(jīng)辦機構(gòu)拖欠生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)以及參保職工的生育醫(yī)療費和生育津貼要在2014年年底前全部結(jié)清，應(yīng)支付的生育保險待遇缺口部分由同級政府協(xié)調(diào)解決。

第四十一條  市、縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照上年度本級統(tǒng)籌基金結(jié)余的20％計提市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，并經(jīng)市、縣(區(qū))人力資源和社會保障部門與財政部門共同審核確認，于1月底前將計提的統(tǒng)籌調(diào)劑金上解到市級統(tǒng)籌調(diào)劑金專戶。市級統(tǒng)籌調(diào)劑金滾存總額達到全市當年統(tǒng)籌基金收入總額的10%時不再提取。

第四十二條  市級統(tǒng)籌調(diào)劑金每年調(diào)劑一次，于當年4月底前完成，統(tǒng)籌調(diào)劑金余額結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

市、縣(區(qū))上年度統(tǒng)籌基金收不抵支缺口部分，由市級統(tǒng)籌調(diào)劑金彌補；市級統(tǒng)籌調(diào)劑金不足時，按市級統(tǒng)籌調(diào)劑金總額占應(yīng)調(diào)劑總額的比例調(diào)劑；調(diào)劑后的基金仍有缺口部分由本級歷年結(jié)余基金彌補；歷年結(jié)余基金不足以彌補的,由同級政府協(xié)調(diào)解決。。

第四十三條  實行基金運行年度考核制度。對各縣（區(qū)）實行生育保險基金征收總量計劃控制,每年由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門向各縣（區(qū)）下達生育保險基金征繳計劃，年終進行核算。對未完成當年擴面征繳任務(wù)或生育保險待遇不合理支出,而造成統(tǒng)籌基金收不抵支的，市級統(tǒng)籌調(diào)劑金不予調(diào)劑。

第四十四條  符合使用市級統(tǒng)籌調(diào)劑金的地區(qū)，需在每年1月底前提出書面申請，并填寫《市級統(tǒng)籌調(diào)劑金使用申請表》，報同級人力資源和社會保障部門、財政部門審核后，上報市級人力資源和社會保障部門、財政部門批準撥付。

第六章  業(yè)務(wù)經(jīng)辦及信息系統(tǒng)管理

第四十五條  實行市級統(tǒng)籌后，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的隸屬關(guān)系不變，生育保險業(yè)務(wù)實行市、縣（區(qū)）分級經(jīng)辦。

第四十六條  市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對縣（區(qū)）進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。全市統(tǒng)一規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，完善管理辦法，全面提高生育保險管理水平和服務(wù)質(zhì)量。

第四十七條  依托社會保障卡應(yīng)用，按照“金保工程”的要求，建立統(tǒng)一的生育保險信息管理系統(tǒng)，使用統(tǒng)一的應(yīng)用軟件，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫和覆蓋全市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的信息網(wǎng)絡(luò)平臺，實現(xiàn)參保人員在全市范圍內(nèi)生育結(jié)算“一卡通”。

第四十八條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可委托專業(yè)中介機構(gòu)參與用人單位參保繳費等情況的稽核工作，所需稽核經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。市級統(tǒng)籌后工作量增加，同級財政部門要適當增加經(jīng)費預(yù)算，確保目標工作完成。

第七章　法律責(zé)任

第四十九條  用人單位未按時足額繳納生育保險費的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令限期繳納或補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期不繳納的，由社會保障行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

第五十條  用人單位或職工采取虛報、冒領(lǐng)等非法手段騙取生育津貼、生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費及職工向他人提供社會保障卡，造成冒名頂替發(fā)生的醫(yī)療費，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)如數(shù)追回其金額，并依法追究用人單位、當事人及有關(guān)人員的責(zé)任；情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

第五十一條  市、縣（區(qū)）生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)如有冒名頂替、弄虛作假、出具假證明、假票據(jù)、偽造或篡改病歷等造成生育保險基金損失的，要如數(shù)賠償并追究責(zé)任；情節(jié)嚴重的，由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

第五十二條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，因違反規(guī)定造成生育保險基金流失的，由市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門追回流失的生育保險基金；情節(jié)嚴重的，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

第八章  附則

第五十三條 本細則自2015年1月1日起施行。我市現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工生育保險政策與本細則規(guī)定不一致的，以本細則為準。