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宿遷市職工生育保險實施辦法（宿人社發(fā)〔2014〕260號）
2017-08-02 08:00:03
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?宿人社發(fā)〔2014〕260號
各縣(區(qū))人力資源和社會保障局、財政局：
根據(jù)國家《社會保險法》和《江蘇省職工生育保險規(guī)定》(省政府令第94號)等規(guī)定，我們制定了《宿遷市職工生育保險實施辦法》，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
宿遷市人力資源和社會保障局 宿 遷 市 財 政 局
2014年12月19日
宿遷市職工生育保險實施辦法
第一章 總 則
第一條 為保障職工生育和實施計劃生育期間基本生活和基本醫(yī)療服務(wù)，均衡用人單位生育費用負(fù)擔(dān)，促進婦女就業(yè)，根據(jù)《江蘇省職工生育保險規(guī)定》(省政府令第94號)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適應(yīng)于本市行政區(qū)域內(nèi)機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織以及有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工(含個體工商戶招用的雇工)。
第三條 用人單位按照屬地原則依法參加生育保險，并按時足額繳納生育保險費。職工個人不繳納生育保險費。
第四條 市、縣(區(qū))人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)生育保險管理工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體經(jīng)辦生育保險事務(wù)。
市、縣(區(qū))財政部門做好生育保險基金使用的監(jiān)督管理工作。
第二章 基金管理
第五條 生育保險基金按照“以支定收，收支平衡”原則籌集和使用。
第六條 生育保險基金由下列各項構(gòu)成：
(一)用人單位繳納的生育保險費;
(二)生育保險基金的利息等增值收入;
(三)按規(guī)定收取的滯納金;
(四)政府補貼資金;
(五)依法納入生育保險基金的其他資金。
第七條 用人單位按照本單位職工工資總額0.5%按月繳納生育保險費。其列支渠道按照財政和稅務(wù)部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第八條 生育保險費征繳管理按照《社會保險法》、《江蘇省社會保險費征繳條例》規(guī)定執(zhí)行。
第九條 生育保險按市級統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定設(shè)立生育保險基金，并由市級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一編制預(yù)算，統(tǒng)一組織實施。
第十條 生育保險基金單獨建賬，獨立核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度。
生育保險基金納入財政專戶管理，按照國家規(guī)定的存款利率計息，?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用，不得用于平衡其他政府預(yù)算。
第三章 保險待遇
第十一條 生育保險待遇包括：
(一)生育醫(yī)療費用;
(二)生育津貼;
(三)一次性營養(yǎng)補助。
生育醫(yī)療費用包括：生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用、法律法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。
第十二條 生育保險基金支付的生育的醫(yī)療費用包括產(chǎn)前檢查、住院分娩、因生育而引起的流產(chǎn)或引產(chǎn)所發(fā)生的醫(yī)療費用。其中，分娩住院期間診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付;其他期間產(chǎn)生的上述費用，按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險基金支付。
第十三條 生育保險基金支付的計劃生育的醫(yī)療費用包括實施放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、人工流產(chǎn)術(shù)或者引產(chǎn)術(shù)、輸卵管或者輸精管結(jié)扎以及復(fù)通手術(shù)等，所發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用。其中，因?qū)嵤┯媱澤中g(shù)引起的并發(fā)癥的醫(yī)療費用，在手術(shù)和住院期間，由生育保險基金按照生育保險規(guī)定支付;手術(shù)或者出院之后產(chǎn)生的上述費用，按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險基金支付。
第十四條 職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用、流產(chǎn)引產(chǎn)和實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用(以上含并發(fā)癥、合并癥)符合本辦法規(guī)定及生育保險目錄范圍的，由生育保險基金全額支付。
職工在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)住院分娩的費用(含并發(fā)癥、合并癥)，符合本辦法規(guī)定及生育保險目錄范圍的，由生育保險基金全額支付。
職工在三級醫(yī)療機構(gòu)住院分娩的費用(含并發(fā)癥、合并癥)，符合本辦法規(guī)定及生育保險目錄范圍的，由生育保險基金按80%比例支付。
職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療待遇，按職工生育的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的50%享受。
第十五條 生育津貼是職工按照國家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工產(chǎn)假或休假天數(shù)計發(fā)。計發(fā)基數(shù)為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。職工產(chǎn)假或休假天數(shù)按《江蘇省生育保險規(guī)定》第十八條執(zhí)行。
生育津貼低于職工產(chǎn)假或休假前工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位予以補足;高于其產(chǎn)假或休假前工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位不得截留。
第十六條 職工生育或者妊娠滿7個月引產(chǎn)的，發(fā)給一次性營養(yǎng)補助。標(biāo)準(zhǔn)為全市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的2%。
第十七條 職工所在單位按時足額為其繳納生育保險費的，職工按本辦法享受生育保險待遇;職工未就業(yè)配偶按本辦法享受生育醫(yī)療待遇。
職工或職工未就業(yè)配偶分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時，用人單位為其連續(xù)繳費不足10個月的，職工在參保繳費期間的生育醫(yī)療費用或其未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費用由生育保險基金支付;職工的生育津貼和一次性營養(yǎng)補助，在用人單位連續(xù)繳費滿10個月后，由生育保險基金支付。
參加生育保險的女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，生育的醫(yī)療費用和一次性營養(yǎng)補助由生育保險基金按本辦法規(guī)定支付。
第十八條 用人單位未按規(guī)定辦理社會保險登記或者未按時足額繳納生育保險費，其職工的生育保險待遇和職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費用由用人單位按本辦法足額支付。其中，生育津貼按照職工產(chǎn)假或休假前的工資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第十九條 職工未就業(yè)配偶參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助政策享受相關(guān)醫(yī)療待遇，生育保險基金不再支付其生育醫(yī)療費用。
第二十條 以下費用生育保險基金不予支付：
(一)違反人口和計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，生育或者實施計劃生育手術(shù)的生育醫(yī)療費用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補助;
(二)不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費用;
(三)應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的費用;
(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者其他公共服務(wù)項目以及按照規(guī)定由免費的計劃生育技術(shù)服務(wù)項目負(fù)擔(dān)的費用;
(五)屬于醫(yī)療事故等，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費用;
(六)在國外以及港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用;
(七)新生兒疾病篩查、護理和醫(yī)療的費用;
(八)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的生育醫(yī)療費用(急診、搶救的除外);
(九)國家和省規(guī)定的不屬于生育保險基金支付的其他費用。
第四章 定點管理和定點結(jié)算
第二十一條 生育保險醫(yī)療機構(gòu)實行定點管理。市人力資源和社會保障行政部門參照醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定工作。各社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂生育保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并向社會公布。
第二十二條 生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)提供生育保險基金支付范圍以外的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)當(dāng)征得職工或者其家屬的同意。
第二十三條 職工、職工未就業(yè)配偶、失業(yè)女職工在妊娠后應(yīng)及時選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)并提交社會保障卡、身份證、結(jié)婚證和鄉(xiāng)級以上計劃生育證明(未就業(yè)配偶還應(yīng)提供戶籍所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)出具的未參保(合)情況證明)，(失業(yè)女職工還應(yīng)提供勞動就業(yè)管理部門出具的領(lǐng)取失業(yè)金證明)進行備案。定點醫(yī)療機構(gòu)審核上述材料后在信息系統(tǒng)中對職工、職工未就業(yè)配偶、失業(yè)女職工進行建檔并實時向經(jīng)辦機構(gòu)傳送登記信息，由經(jīng)辦機構(gòu)對待遇享受資格進行確認(rèn)。登記備案前發(fā)生的費用生育保險基金不予支付。
第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的符合本辦法規(guī)定及生育保險目錄范圍的費用，通過信息系統(tǒng)結(jié)算;個人承擔(dān)生育保險目錄范圍外和目錄范圍內(nèi)自付部分的費用。
第二十五條 職工在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由經(jīng)辦機構(gòu)按以下標(biāo)準(zhǔn)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。
產(chǎn)前檢查費用。職工或失業(yè)女職工在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費用，按800元的標(biāo)準(zhǔn)定額結(jié)算;3個月以內(nèi)流引產(chǎn)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用按實際墊付金額結(jié)算。
住院分娩費用。職工或失業(yè)女職工在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費用，按順產(chǎn)1800元、剖宮產(chǎn)3200元結(jié)算;在三級定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費用，按順產(chǎn)2200元、剖宮產(chǎn)3700元結(jié)算。分娩住院期間因診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥費用，超過上述相應(yīng)支付限額以上部分的合規(guī)費用，生育保險基金按50%的比例支付。
流產(chǎn)引產(chǎn)費用(含并發(fā)癥、合并癥)。職工或失業(yè)女職工在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費用，妊娠2個月內(nèi)流引產(chǎn)的按300元;妊娠滿2個月、不滿4個月流引產(chǎn)的按500元;妊娠滿4個月、不滿7個月流引產(chǎn)的按1800元;7個月以上(含7個月)引產(chǎn)的按2800元結(jié)算。
實施計劃生育手術(shù)費用。職工在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費用，放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵管或輸精管結(jié)扎或復(fù)通的費用，按實際墊付金額結(jié)算。
職工未就業(yè)配偶在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的生育的醫(yī)療費用，經(jīng)辦機構(gòu)按職工結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的50%與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
市人力資源社會保障部門將根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級、基金收支情況、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平及物價水平等因素適時調(diào)整生育保險待遇。
第二十六條 職工、職工未就業(yè)配偶或失業(yè)女職工因所在單位長期派駐異地工作、夫妻雙方中一方為非本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)戶籍或因病情需要及其他情形，需到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的，應(yīng)先到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，方可按規(guī)定享受生育保險待遇。
職工、職工未就業(yè)配偶或失業(yè)女職工在費用發(fā)生后6個月內(nèi)應(yīng)持身份證、鄉(xiāng)級以上計劃生育證明、生育醫(yī)療費用發(fā)票、門(急)診病歷、住院費用清單(加蓋醫(yī)院印章)、出院小結(jié)和異地就醫(yī)申報手續(xù)，職工未就業(yè)配偶還需提供戶籍所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)出具的參保(合)等情況證明;失業(yè)女職工還需提供勞動就業(yè)管理部門出具的領(lǐng)取失業(yè)金證明，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育醫(yī)療費和一次性營養(yǎng)補助申領(lǐng)手續(xù)。
第二十七條 職工產(chǎn)假或休假結(jié)束后，用人單位應(yīng)持參保職工身份證復(fù)印件、參保職工確認(rèn)本人已享受產(chǎn)休假期間工資發(fā)放額度證明等材料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育津貼、一次性營養(yǎng)補助的申領(lǐng)手續(xù)，并及時支付給參保職工;經(jīng)辦機構(gòu)在經(jīng)用人單位書面同意后也可以將上述費用直接支付給職工本人。
第五章 靈活就業(yè)及退休人員的生育待遇
第二十八條 靈活就業(yè)人員在享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇期間產(chǎn)生的符合本辦法規(guī)定的生育的醫(yī)療費用，納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍，待遇按參保女職工相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由本人或直系親屬到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理申領(lǐng)手續(xù)。靈活就業(yè)人員按照本辦法已享受生育的醫(yī)療待遇的，不再享受職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療待遇。
第二十九條 享受職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，因生育發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育的醫(yī)療費用，納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍，待遇按參保女職工相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由本人或直系親屬到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理申領(lǐng)手續(xù)。
第六章 法律責(zé)任
第三十條 用人單位未依法繳納生育保險費又拒不支付職工相關(guān)生育保險待遇的，人力資源和社會保障行政部門根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章進行處理。
職工與用人單位因生育保險待遇發(fā)生勞動人事爭議，可以依法向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁。
職工對享受的生育保險待遇有異議的，可以向所在單位查詢，也可以向參保地生育保險經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)查。
第三十一條 當(dāng)事人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金或者生育保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的生育保險金，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)有前款規(guī)定行為的，由人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，提請有關(guān)部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
定點醫(yī)療機構(gòu)不履行本辦法規(guī)定的審查義務(wù)，導(dǎo)致生育保險基金流失的，應(yīng)負(fù)全額賠償責(zé)任。
第三十二條 人力資源和社會保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)以及其他有關(guān)部門的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊，造成生育保險基金損失的，由紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)根據(jù)情節(jié)輕重，給予相關(guān)責(zé)任人黨紀(jì)政紀(jì)處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第七章 附則
第三十三條 本辦法所稱職工所在用人單位上年度職工月平均工資，按照生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時用人單位上年度申報的全部參保職工工資總額計算。本年度新參保單位按照實際申報月數(shù)計算。
第三十四條 市人力資源和社會保障行政部門可根據(jù)生育保險基金的實際收支情況，對生育保險相關(guān)待遇進行調(diào)整。
第三十五條 外國人在本市行政區(qū)域內(nèi)就業(yè)的，參照本規(guī)定參加生育保險，并享受相應(yīng)的生育保險待遇。
第三十六條 本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十七條 本辦法自2014年10月1日起施行。2010年11月1日施行的《宿遷市職工生育保險管理辦法》(宿人社發(fā)[2010]138號)同時廢止。
抄 報：江蘇省人力資源和社會保障廳
抄 送：宿遷市人民政府法制辦公室
宿遷市人力資源和社會保障局辦公室 2014年12月19日印發(fā)
共印30份
附件一：
產(chǎn)前檢查項目及次數(shù)
1.血常規(guī)(3次)
2.尿常規(guī)(10次)
3.唐氏篩查(1次)
4.產(chǎn)前檢查(10次)
5.心電圖(2次)
6.肝三對半(1次)
7.艾滋病檢查(1次)
8.梅毒檢查(1次)
9.丙肝檢查(1次)
10.胎心監(jiān)護(5次)
11.血糖測定(1次)
12.糖尿病篩查(1次)
13.優(yōu)生四項(1次)
14.彩超(4次)
15.肝腎功能(2次)
16.血型鑒定(1次)
17.妊高癥檢測(1次)
附件二：
分娩住院和實施計劃生育手術(shù)時并發(fā)癥、
合并癥病種范圍
1.Hellp’s綜合癥(溶血、黃疸、肝酶血小板減少綜合癥)
2.妊娠高血壓綜合癥
3.子癇
4.妊娠急性脂肪肝
5.胎盤早期剝離
6.胎盤邊緣血竇破裂
7.子宮破裂
8.產(chǎn)后出血
9.產(chǎn)后彌散性血管內(nèi)凝血
10.產(chǎn)后尿潴留
11.產(chǎn)褥期感染
12.產(chǎn)科羊水栓塞
13.產(chǎn)后急性腎衰竭
14.產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全
15.妊娠合并糖尿病
16.子宮肌瘤(含卵巢囊腫)手術(shù)摘除
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