0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
黑河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法
2017-08-02 08:00:03
無(wú)憂保
根據(jù)市政府《關(guān)于調(diào)整市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分待遇水平的通知》(黑市政字<2009>60號(hào))精神，結(jié)合市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，制定本管理辦法。
一、門診大病范圍
納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的大病種類暫定為六種，具體包括：惡性腫瘤術(shù)后放(化)療、重度尿毒癥的血液透析、肝(腎)移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、重癥肝炎、糖尿病慢性并發(fā)癥。
二、門診大病確認(rèn)
(一)準(zhǔn)備材料。申報(bào)門診大病的參保人員按大病種類核對(duì)病情，復(fù)印與申報(bào)疾病相關(guān)的住院病歷，準(zhǔn)備相關(guān)的檢查和化驗(yàn)材料。糖尿病僅限申報(bào)一種并發(fā)癥。同時(shí)符合多個(gè)大病病種的原則只允許申報(bào)最重的一種。
(二)資格初審。黑河市地方社保局對(duì)申報(bào)門診大病人員的病歷及其他相關(guān)材料進(jìn)行初審，初審合格人員參加統(tǒng)一組織的認(rèn)定體檢。
(三)資格確認(rèn)。對(duì)通過身體檢查，符合大病標(biāo)準(zhǔn)的人員，由黑河市地方社保局統(tǒng)一制發(fā)“黑河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病就診卡”，大病參保人員持此卡就醫(yī)購(gòu)藥。
三、門診大病就醫(yī)管理
(一)門診大病人員可以在黑河市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，所需費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算。
(二)門診大病人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院相應(yīng)科室就醫(yī)，不能由非對(duì)癥科室醫(yī)生開方或后補(bǔ)方。
(三)門診大病人員要按醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行診療和用藥，不許點(diǎn)名作檢查和點(diǎn)名用藥。所做診療和所用藥品必須與確定的大病病種或并發(fā)癥(直接)相關(guān)，否則不予報(bào)銷。
(四)門診大病人員在藥店購(gòu)藥時(shí)，需憑醫(yī)師處方購(gòu)藥。同種疾病用藥(包括中成藥、西藥及同種藥品不同劑型)不得超過兩種。每次開藥量不準(zhǔn)超過兩周，超出部分不予支付。每次開藥用完后才能再次開藥，重復(fù)費(fèi)用不予支付。
(五)肝(腎)移植術(shù)后抗排異用藥報(bào)銷范圍為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品，非目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
惡性腫瘤患者在門診放化療期間使用的免疫增強(qiáng)藥物、激素類藥物、單純中藥治療不予報(bào)銷。常規(guī)檢查需個(gè)人賬戶支付。
腎透析患者只報(bào)銷透析費(fèi)。
(六)門診大病人員就醫(yī)和購(gòu)藥后，需將處方及費(fèi)用收據(jù)保存以備費(fèi)用報(bào)銷。
四、門診大病費(fèi)用申報(bào)
(一) 門診大病參保人員將處方及費(fèi)用收據(jù)，按時(shí)間先后順序分別整理裝訂。處方與費(fèi)用收據(jù)金額必須一致。無(wú)處方自行購(gòu)藥和按處方購(gòu)藥后費(fèi)用收據(jù)丟失的不予報(bào)銷。
處方須字跡清楚，不得加重重寫。
(二) 填寫門診大病申報(bào)匯總單。門診大病申報(bào)匯總單處方合計(jì)一項(xiàng)為本次申報(bào)處方張數(shù)，費(fèi)用收據(jù)項(xiàng)為本次申報(bào)費(fèi)用收據(jù)張數(shù)，金額合計(jì)項(xiàng)為本次申報(bào)總金額。如發(fā)生費(fèi)用收據(jù)丟失、處方丟失、處方與費(fèi)用收據(jù)金額不一致等情況，不予核算。
(三)申報(bào)。門診大病人員必須在申報(bào)時(shí)間之前將本結(jié)算期內(nèi)的處方、費(fèi)用收據(jù)及門診大病申報(bào)匯總單填好，并在申報(bào)時(shí)間內(nèi)上報(bào)到黑河市地方社保局職工醫(yī)療科。
(四)申報(bào)時(shí)間。門診大病費(fèi)用每年結(jié)算一次，每年1月1日至1月31日為申報(bào)上年費(fèi)用時(shí)間。
五、門診大病費(fèi)用結(jié)算
(一)門診大病醫(yī)藥費(fèi)經(jīng)審核，合理醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌金支付60%，年度內(nèi)最高支付限額為8000元。不足定額部分按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，節(jié)余部分不能結(jié)轉(zhuǎn)。
(二)合理醫(yī)療費(fèi)用是指①對(duì)癥治療發(fā)生的費(fèi)用，非對(duì)癥治療的費(fèi)用不計(jì)入門診大病合理費(fèi)用;②診療目錄和藥品目錄中的項(xiàng)目，自費(fèi)項(xiàng)目(如掛號(hào)費(fèi))、藥品目錄外藥品不計(jì)入門診大病合理費(fèi)用;③對(duì)癥治療使用的乙類藥品和乙類診療中自付部分不計(jì)入門診大病合理醫(yī)療費(fèi)用;④違規(guī)購(gòu)藥檢查、超量購(gòu)藥、重復(fù)檢查費(fèi)用不計(jì)入門診大病合理醫(yī)療費(fèi)用;⑤同一張?zhí)幏郊滓翌愃幤坊扉_，無(wú)法分別計(jì)費(fèi)的統(tǒng)一按乙類處理。
(三)異地居住人員門診大病待遇參照非異地人員待遇執(zhí)行。
六、其他問題
(一)檢查費(fèi)用。門診大病體檢費(fèi)用由申請(qǐng)人承擔(dān)，按承檢醫(yī)院規(guī)定收取。
(二)門診大病資格追加和復(fù)查。門診大病新病例每年界定一次，老病例兩年復(fù)查一次。
(三)本管理辦法由黑河市地方社保局負(fù)責(zé)解釋。
(四)本管理辦法從2010年1月1日起執(zhí)行。
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