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關(guān)于明確泰州市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費用報銷辦法的通知（泰人社發(fā)[2013]525號）
2017-08-02 08:00:03
無憂保
泰州市人力資源和社會保障局文件
泰人社發(fā)[2013]525號
關(guān)于明確泰州市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費用報銷辦法的通知
各市(區(qū))人力資源和社會保障局：
為保障靈活就業(yè)人員享受生育待遇權(quán)益，減輕個人負(fù)擔(dān)，根據(jù)省人力資源社會保障廳、省財政廳《關(guān)于解決參加職工基本醫(yī)療保險靈活就業(yè)人員生育的醫(yī)療費用的通知》(蘇人社發(fā)[2013]363號)文件精神，明確以下報銷辦法。
一、享受人群
凡參加泰州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員(以下簡稱，靈活就業(yè)人員)處于正常參保繳費狀態(tài)時，在享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇期間發(fā)生的生育醫(yī)療費用，可按規(guī)定享受。
二、享受待遇
靈活就業(yè)人員發(fā)生的生育醫(yī)療費用按職工生育保險藥品、診療、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定進(jìn)行管理，待遇從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支。
1、產(chǎn)前檢查待遇。靈活就業(yè)人員計劃內(nèi)懷孕后發(fā)生的圍產(chǎn)期檢查費定額標(biāo)準(zhǔn)為自費費用以外不超過1000元。
2、住院分娩待遇。靈活就業(yè)人員在醫(yī)療保險定點醫(yī)院(特殊情況除外)正常分娩發(fā)生的符合職工生育保險管理規(guī)定的費用，定額標(biāo)準(zhǔn)(自然分娩2000元，剖宮產(chǎn)3000元)及以下按實結(jié)報，定額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按60%的比例由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。
3、流(引)產(chǎn)待遇。靈活就業(yè)人員流(引)產(chǎn)手術(shù)醫(yī)療費用實行按定額標(biāo)準(zhǔn)限額結(jié)報，其中：3個月(含3個月)內(nèi)流(引)產(chǎn)的定額標(biāo)準(zhǔn)為400元，3個月以上流(引)產(chǎn)的定額標(biāo)準(zhǔn)為1500元，稽留流產(chǎn)2000元。
4、計劃生育手術(shù)待遇。靈活就業(yè)人員放置宮內(nèi)節(jié)育器200元，取出宮內(nèi)節(jié)育器160元，宮腔鏡取環(huán)1000元，避孕藥皮下埋植或取出術(shù)200元，輸卵(精)管絕育術(shù)和復(fù)通術(shù)費用，按實結(jié)算。
5、靈活就業(yè)人員分娩住院期間診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥的醫(yī)療費用，納入住院分娩待遇支付范圍。靈活就業(yè)人員妊娠期間因生育引起的住院醫(yī)療費用參照職工基本醫(yī)療保險住院管理辦法執(zhí)行。
三、待遇結(jié)算
靈活就業(yè)人員攜社會保障卡、生育服務(wù)證(或批準(zhǔn)再生育一個孩子生育證)、引產(chǎn)證明(妊娠14周以上流引產(chǎn)的)等手續(xù)至定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時結(jié)算相關(guān)費用。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算相關(guān)費用(具體辦法另行通知)。
四、不予支付的情形
1、靈活就業(yè)人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查，享受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療保健服務(wù)，職工基本醫(yī)療保險基金不重復(fù)支付其相關(guān)醫(yī)療費用。
2、靈活就業(yè)人員按照國家和省計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，免費享受國家規(guī)定的基本項目計劃生育技術(shù)服務(wù)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金不支付其計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用。
3、靈活就業(yè)人員配偶參加生育保險，并可按規(guī)定享受待遇的，費用應(yīng)按生育保險有關(guān)規(guī)定結(jié)算，不得按照本辦法重復(fù)享受相關(guān)待遇。
4、靈活就業(yè)人員在境外發(fā)生的生育醫(yī)療費用，不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
5、靈活就業(yè)人員因生育就醫(yī)過程中，發(fā)生醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用，不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
6、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的生育醫(yī)療費用(急診、搶救的除外)，不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
7、新生兒在出生后三個月內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，不納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
8、法律、法規(guī)規(guī)定的不屬于城鎮(zhèn)職工生育保險支付范圍的其他費用。
本辦法自2014年1月1日起執(zhí)行，今后國家、省相關(guān)部門如果出臺新辦法，按新辦法執(zhí)行。
泰州市人力資源和社會保障局
2013年12月6日
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