0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療醫(yī)療保險保險醫(yī)療
德州市居民基本醫(yī)療保險辦法（德政發(fā)〔2014〕13號）
2017-08-02 08:00:03
無憂保
德州市人民政府文件
德政發(fā)〔2014〕13號
德州市人民政府
關(guān)于印發(fā)德州市居民基本醫(yī)療保險辦法的通知
各縣(市、區(qū))人民政府(管委會)，市政府各部門、各單位：《德州市居民基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)市政府第37次常務(wù)會議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
德州市人民政府
2014年12月3日
德州市居民基本醫(yī)療保險辦法
第一章總則
第一條為保障居民基本醫(yī)療需求，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)省政府《關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(魯政發(fā)〔2013〕31號)和省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)山東省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實(shí)施方案的通知》(魯政辦發(fā)〔2014〕2號)等文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本市行政區(qū)城內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，國家和省市規(guī)定的其他人員。
第三條居民醫(yī)療保險基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一參保范圍和項目、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信患管理。各縣(市、區(qū))不得自行調(diào)整或制定居民醫(yī)療保險政策。
第四條人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險工作，組織協(xié)調(diào)有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策，會同有關(guān)部門進(jìn)行宏觀指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，其所屬的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
各縣市區(qū)政府(管委會)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的組織實(shí)施工作;鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)、村(居)委會負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險的政策宣傳、參保登記及基金收繳等工作。
發(fā)改部門負(fù)責(zé)將居民基本醫(yī)療保險工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃。財政部門負(fù)責(zé)會同人力資源社會保障部門制定財政補(bǔ)助政策，做好預(yù)算安排、資金撥付和基金監(jiān)管等工作。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)會同有關(guān)部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的配套政策，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行相關(guān)政策情況的監(jiān)督。教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)在冊兒童等參保的組織工作。民政部門負(fù)責(zé)對困難居民給予參保補(bǔ)助和醫(yī)療救助，并做好醫(yī)療救助與居民基本醫(yī)療保險的銜接;負(fù)責(zé)低保人員的身份認(rèn)定，協(xié)助做好低保對象和困難居民的參保組織實(shí)施工作。公安部門負(fù)責(zé)參保居民的戶籍認(rèn)定，并提供相關(guān)信息。食品藥品監(jiān)管、物價、審計等部門按照各自職責(zé)，做好居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。
第二章基金籌集
第五條居民基本醫(yī)疔保險實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇。
2015年個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人100元。
2015年政府補(bǔ)助資金每人360元，中央、省及市財政按規(guī)定對縣(市、區(qū))給予補(bǔ)助，補(bǔ)助后的差額部分由縣級財政補(bǔ)足。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的在校學(xué)生所需補(bǔ)助資金，中央、省級財政補(bǔ)助后差額部分由市財政承擔(dān)。各級財政部門要將補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)按年度列入財政預(yù)算，確保及時足額撥付。
2016年及以后年度的個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由市人社局會同市財政局，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求、基金收支等情況適時調(diào)整。
農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當(dāng)?shù)卣?管委會)批準(zhǔn)的其他人員，個人繳費(fèi)部分通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。
有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村集體、社會團(tuán)體可對居民參保給予資金扶持。有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)的直系親屬參保給予繳費(fèi)補(bǔ)助。
第六條每年9月1日至12月31日集中繳納下年度醫(yī)療保險費(fèi)，不得減免，不得延期繳納。享受醫(yī)療保險待遇期限為下一年1月1日至12月31日(按學(xué)制繳費(fèi)的全日制大中專院校學(xué)生，按學(xué)制享受醫(yī)療保險待遇)。
新生兒自出生之日起隨母親參保狀態(tài)享受本年度內(nèi)醫(yī)療保險待遇;母親未參加居民醫(yī)療保險的，在新生兒出生6個月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后，享受自出生之日起本年度內(nèi)的居民醫(yī)療保險待遇;未按規(guī)定參保繳費(fèi)的，不得享受醫(yī)保待遇。
基本醫(yī)療保險待遇享受期內(nèi)，終止居民醫(yī)保關(guān)系的，已繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不予退還。
第七條居民基本醫(yī)療保險費(fèi)由下列單位負(fù)責(zé)收繳：
(一)居民以家庭為單位由其戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)負(fù)責(zé)代收代繳。
(二)在校學(xué)生(含托幼機(jī)構(gòu)兒童)由學(xué)校負(fù)責(zé)代收代繳，已經(jīng)以家庭為單位參保的學(xué)生不再繳納。全日制大中專院校的學(xué)生以繳費(fèi)時年度個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按學(xué)制繳費(fèi);已經(jīng)按學(xué)制繳費(fèi)的，學(xué)制內(nèi)個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高時不再補(bǔ)繳。
各縣(市、區(qū))可根據(jù)本地實(shí)際確定繳費(fèi)形式，并建立轄區(qū)內(nèi)參保信息及時溝通機(jī)制，避免漏保重保現(xiàn)象發(fā)生。
第八條各收繳單位應(yīng)當(dāng)做好居民基本醫(yī)療保險費(fèi)收繳、參保信息登記和變更工作，協(xié)助社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好參保信息確認(rèn)等相關(guān)工作，及時將居民基本醫(yī)療保險費(fèi)存入社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收入專戶，不得截留、挪用。
社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保的居民建立繳費(fèi)和待遇支付記錄，并為參保人員提供信息查詢服務(wù)。
第三章醫(yī)療保險待遇
第九條居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行山東省基本醫(yī)療保險藥品
目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。
第十條居民基本醫(yī)療保險實(shí)行門診統(tǒng)籌，按每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)從居民基本醫(yī)療保險基金劃撥，單獨(dú)核算管理。門診統(tǒng)籌基金重點(diǎn)解決參保居民門診多發(fā)病、常見病的醫(yī)療費(fèi)用，主要用于支付在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保甲類藥品、基本藥物、一般診療費(fèi)和其他基層醫(yī)療服務(wù)必需的醫(yī)療費(fèi)用，居民必須在簽約的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。除無責(zé)任方意外傷害首次急診外，對于在非簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。
(一)普通門診。村(站)級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無起付線，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報銷比例50%,每人每年基金支付封頂70元。
(二)門診觀察(輸液)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無起付線，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報銷比例50%,每人每日基金支付不超過30元，每人每年封頂1000元。
(三)辦理了醫(yī)療保險異地居住就醫(yī)手續(xù)的參保人員，暫不納入門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險范圍。
第十一條參保居民因患肝硬化、腦血栓及腦溢血后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動期)、股骨頭壞死、高血壓(合并癥)、糖尿病(合并癥)、肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(合并癥)、再生障礙性貧血、器官或組織移植術(shù)后、白血病、重性精神病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、先天性甲狀腺功能低下、惡性腫瘤、尿毒癥、血友病、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合征及兒童腦癱等20種疾病，實(shí)行特殊疾病門診政策。
特殊疾病門診實(shí)行單病種限額、定額管理。起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例與同級醫(yī)院住院相同。
特殊疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)，單病種限額、定額標(biāo)準(zhǔn)由市人社局會同市財政局另行制定。
第十二條在校學(xué)生(包括托幼機(jī)構(gòu)兒童)因意外傷害事故發(fā)生的無責(zé)任人的門急診醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的由基本醫(yī)療保險基金支付80%，年度最高支付限額為1000元。
第十三條政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為15萬元。
第十四條參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院執(zhí)行統(tǒng)一的政策，持身份證、戶口本、社?？ǖ认嚓P(guān)證件辦理醫(yī)保住院手續(xù)，醫(yī)療終結(jié)后，參保人員與醫(yī)院結(jié)算個人自負(fù)部分，其余費(fèi)用由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時結(jié)算。參保人員住院期間，不得享受門診統(tǒng)籌待遇。
(一)起付標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施基本藥物制度的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，其他一級和二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元。一個醫(yī)療待遇年度內(nèi)第2次住院(含以后)起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。
(二)報銷比例：政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至年度最高支付限額部分，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷85%;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷75%;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷60%。
第十五條參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療的，須經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡呒墑e的定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院手續(xù)，并報社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，轉(zhuǎn)入醫(yī)院一般應(yīng)為當(dāng)?shù)厝夅t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。因病情危急，來不及按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，住院7日內(nèi)(須在出院前)報社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理轉(zhuǎn)院、備案手續(xù)。
(一)在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(二)市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，在其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，個人先自付10%，剩余部分與市內(nèi)三級醫(yī)院住院報銷比例相同。
(三)辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在居住地選定2家居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并填寫《居民異地居住就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院登記表》,憑臨時居住證、證明等材料，報參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。患病住院后，應(yīng)在住院7日內(nèi)(須在出院前)將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等住院信息報參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。醫(yī)療終結(jié)后，在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院即時結(jié)算;在市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，參保人員持發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)匯總清單、住院病歷復(fù)印件等相關(guān)材料，到參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按對應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別辦理報銷手續(xù)。
第十六條未按規(guī)定辦理住院、轉(zhuǎn)院和備案等醫(yī)保手續(xù)，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分報銷20%。
第十七條參保人員發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用(含門診、住院)，自與醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算之日起，須12個月內(nèi)辦理報銷手續(xù)，過期不予報銷。
第十八條建立繳費(fèi)年限與享受醫(yī)療待遇掛鉤機(jī)制，自2015年起居民連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)滿5年，報銷比例提高1個百分點(diǎn)：滿10年以上的，報銷比例提高2個百分點(diǎn)。鼓勵使用中醫(yī)藥治療，對使用中醫(yī)藥治療的，其醫(yī)藥費(fèi)用報銷比例提高10個百分點(diǎn)，具體辦法由市人社局會同市衛(wèi)計委另行制定。
第十九條女性參保居民的生育住院費(fèi)用，自然分娩的補(bǔ)助800元，剖宮產(chǎn)的補(bǔ)助1000元。
第二十條參保居民因無責(zé)任方造成的意外傷害，政策內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付線以上部分按30%報銷，轉(zhuǎn)外地治療的按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，治療終結(jié)后，回參保地報銷。
第二十—條保險關(guān)系轉(zhuǎn)換和接續(xù)。參保人員可根據(jù)實(shí)際情況轉(zhuǎn)換和接續(xù)基本醫(yī)療保險關(guān)系。自2015年起，參保人成年以后的繳費(fèi)年限按4折1的比例，退休時折算為職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限;職工繳費(fèi)年限不折抵居民繳費(fèi)年限。
第二十二條居民基本醫(yī)療保險基金年度最高支付限額、起付標(biāo)準(zhǔn)、特殊疾病病種、基金支付比例，由市人社局會同市財政局根據(jù)基金結(jié)余等情況適時適度進(jìn)行調(diào)整。
第二十三條有下列情形之一的，參保對象就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付：
(一)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、高值耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用;
(二)健康體檢、計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用;
(三)參保人員出國或者赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(四)工傷的醫(yī)療費(fèi)用;
(五)因交通事故、醫(yī)療事故、服毒、自殺、自傷自殘(精神病及無行為能力人除外)、酗酒、吸毒、打架斗毆犯罪行為等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(六)有第三方等賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用(商業(yè)保險報銷的除外);
(七)未經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)購藥的醫(yī)療費(fèi)用;
(八)國家、省、市規(guī)定不屬于居民基本醫(yī)療保險范圍的其他醫(yī)療費(fèi)用。
第二十四條暴發(fā)性、流行性傳染病以及因自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由各級政府(管委會)撥?？罱鉀Q。
第四章醫(yī)療服務(wù)管理
第二十五條居民基本醫(yī)療保險實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱定點(diǎn)單位)實(shí)行統(tǒng)一監(jiān)管、分級負(fù)責(zé)，推行信用等級制度、定崗醫(yī)師制度，并實(shí)行準(zhǔn)入退出競爭機(jī)制。
市人社局負(fù)責(zé)制定全市定點(diǎn)單位的監(jiān)督管理和考核辦法以及準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)單位的備案工作，負(fù)責(zé)指導(dǎo)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療保險管理服務(wù)協(xié)議。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對全市定點(diǎn)單位進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢査。
各縣(市、區(qū))人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)單位的資格認(rèn)定和監(jiān)管工作，負(fù)責(zé)毎年對定點(diǎn)單位進(jìn)行考評審定，經(jīng)審定合格的定點(diǎn)單位保留定點(diǎn)資格，不合格的取消定點(diǎn)資格，并報市人社局備案?？h(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療管理服務(wù)協(xié)議，并根據(jù)醫(yī)療管理服務(wù)協(xié)議，對定點(diǎn)單位的醫(yī)療厫務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢査與考核。
第二十六條醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用管理。強(qiáng)化居民基本醫(yī)療保險對醫(yī)療費(fèi)用增長的約束作用，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行在總額控制基礎(chǔ)上，對住院醫(yī)療費(fèi)用采取部分大病醫(yī)療費(fèi)按項目據(jù)實(shí)結(jié)算、部分單病種醫(yī)療費(fèi)定額結(jié)算、普通病種醫(yī)療費(fèi)限額結(jié)算相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方法。門診統(tǒng)籌按照每人每年50元標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行“收支預(yù)算、總額控制”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人社所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)負(fù)責(zé)對一體化村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)管。積極推行付費(fèi)方式改革，完善基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，規(guī)范診療行為。鼓勵醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商開展談判協(xié)商，建立風(fēng)險分擔(dān)和激勵約束機(jī)制，降低醫(yī)藥費(fèi)用，充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。
加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理考核辦法，建立信用檔案數(shù)據(jù)庫，推行醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠信服務(wù)。加強(qiáng)對醫(yī)療艱務(wù)的實(shí)時監(jiān)控，落實(shí)好自費(fèi)項目知情同意和醫(yī)療費(fèi)用一日清單制度。依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，建立處方、醫(yī)囑等信息上傳制度，及時査處和糾正醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為。
第五章大病保險和醫(yī)療救助
第二十七條全面實(shí)施居民大病保險制度，保障對象為已參加居民基本醫(yī)療保險的人員。居民大病保險按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。進(jìn)一步做好居民基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助制度的銜接，建立健全居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享機(jī)制。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，實(shí)行居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助同步結(jié)算、即時救助的“一站式”服務(wù)。
第六章基金管理與監(jiān)督
第二十八條居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，獨(dú)立核算，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第二十九條居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。
第三十條建立調(diào)劑金制度，各縣(市、區(qū))按當(dāng)期基金收入的20%上解調(diào)劑金。2017年年底前，實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。市級統(tǒng)籌前各地歷年滾存結(jié)余基金，作為全市統(tǒng)籌基金的組成部分，暫存原地。對按時完成基金年度收繳計劃和足額上解調(diào)劑金的縣(市、區(qū))，當(dāng)期基金支出出現(xiàn)缺口時，經(jīng)市人社局、市財政局核準(zhǔn)，先由當(dāng)?shù)貧v年滾存結(jié)余基金解決;當(dāng)?shù)貪L存結(jié)余基金仍不足以彌補(bǔ)的，由市居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金調(diào)劑解決。因未完成基金收繳計劃造成的基金支出缺口，由縣(市、區(qū))政府(管委會)自行解決。
調(diào)劑金的上解和撥付辦法由市人社局會同市財政局另行制定。
第三十一條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)居民基本醫(yī)療保險基金收支管理，并接受人社、財政、審計等部門的監(jiān)督檢査。
第三十二條成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民、專家等參加的居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運(yùn)行、使用和管理實(shí)施社會監(jiān)督。
設(shè)立市居民基本醫(yī)療保險咨詢專家委員會，實(shí)行醫(yī)療重大問題專家咨詢、評估制度。
第七章信息系統(tǒng)建設(shè)
第三十三條市人社局負(fù)責(zé)建立跨市城的市級居民基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)交換中心，有效對接省有關(guān)部門和各市信息化平臺，逐步建立以省級數(shù)據(jù)交換中心為主體的架構(gòu)體系。建立功能完善、互聯(lián)互通、資源共享、統(tǒng)一高效的基本醫(yī)療保險信息化平臺。以基層應(yīng)用為重點(diǎn)，逐步實(shí)現(xiàn)主要業(yè)務(wù)的全過程信息化處理。各級財政要加大信息系統(tǒng)建設(shè)和長期運(yùn)行維護(hù)投入，信息系統(tǒng)建設(shè)費(fèi)用由同級財政保障，形成穩(wěn)定可靠的政府投入機(jī)制。
第八章獎懲
第三十四條居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的收繳單位有下列行為之一的，由人社部門責(zé)令改正;拒不改正的，由其主管部門對主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予批評教育或行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
(一)不按規(guī)定為參保人員辦理參保登記、變更或者信息確認(rèn)的;
(二〉不按規(guī)定收取醫(yī)療保險費(fèi)的;
(三)不按規(guī)定為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療管理服務(wù)的;
(四)不認(rèn)真審核有關(guān)證件或弄虛作假，使不符合條件的人員參?；蛳硎苷a(bǔ)助的;
(五)截留、挪用醫(yī)療保險費(fèi)的;
(六)有其他違反法律法規(guī)和政策規(guī)定行為的。
第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員，有下列行為之一的，由人社部門會同有關(guān)部門按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理;情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
(一)對參保人員醫(yī)療服務(wù)不到位或未及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的;
(二)偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金，或不認(rèn)真確認(rèn)參保人員身份造成基金流失的;
(三)將不符合轉(zhuǎn)診條件的參?；颊咿D(zhuǎn)診的;
(四)違反因病施治原則或有關(guān)規(guī)定，出現(xiàn)濫檢査、濫用藥、亂收費(fèi)等行為的;
(五)其他違反居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。
第三十六條參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，由人社部門責(zé)令退還，并按有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定予以處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十七條當(dāng)事人對人社部門的行政處罰決定不服的，可依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政機(jī)關(guān)依法申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
第三十八條人社部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，損害參保人員合法權(quán)益或者造成醫(yī)療保險基金流失的，依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十九條建立舉報獎勵制度。鼓勵社會各界對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定，侵害參保人員合法權(quán)益的行為進(jìn)行舉報。對涉及基本醫(yī)療保險基金的舉報案件，一經(jīng)査實(shí)，按依法追回違規(guī)金額的50%對舉報人給予獎勵，最高不超過5000元，所需費(fèi)用由當(dāng)?shù)刎斦兄?
第九章組織領(lǐng)導(dǎo)
第四十條各級政府(管委會)要充分認(rèn)識建立居民基本醫(yī)療保險制度的重要性，將其列入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃和年度目標(biāo)管理考核體系;要優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，加大財政投入，為居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)提供必要的財力保障。各級人社部門要切實(shí)履行主管部門職責(zé)，會同編辦、教育、民政、財政、衛(wèi)生、審計、醫(yī)改辦等有關(guān)部門建立部門協(xié)作配合的工作機(jī)制。要加強(qiáng)政策宣傳，運(yùn)用通俗易懂的語言和群眾易于接受的形式，全面準(zhǔn)確地解讀政策，讓廣大群眾了解政策、看到實(shí)惠、主動參保。
第四十一條各級政府(管委會)要切實(shí)加強(qiáng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦能力建設(shè)，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供必要的工作人員、辦公場地、設(shè)施設(shè)備和經(jīng)費(fèi)保障，科學(xué)合理使用現(xiàn)有公共服務(wù)資源和社會保險經(jīng)辦管理資源。要充實(shí)加強(qiáng)基層(街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū))經(jīng)辦力量，確保居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)費(fèi)，按照參保人員總數(shù)每人每年2元的標(biāo)準(zhǔn)列入市、縣(市、區(qū))財政預(yù)算，主要用于彌補(bǔ)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)、村(居)委會等組織居民參保的辦公經(jīng)費(fèi)，不得從居民基本醫(yī)療保險基金中列支。
第十章附則
第四十二條德州學(xué)院(含中專部)、德州職業(yè)技術(shù)學(xué)院、山東華宇工學(xué)院、德州第一中學(xué)、德州第二中學(xué)、德州實(shí)驗(yàn)高中、德州市特殊教育學(xué)校、普利森技校等在校學(xué)生的醫(yī)療保險經(jīng)辦工作，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
第四十三條原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。
第四十四條本辦法由市人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。相關(guān)配套政策由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門制定。
第四十五條本辦法自2015年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
