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邢臺(tái)市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（ 邢人社辦〔2013〕134號(hào)）
2017-08-03 08:00:02
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邢臺(tái)市人力資源和社會(huì)保障局
邢 臺(tái) 市 財(cái) 政 局
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通 知
邢人社辦〔2013〕134號(hào)
各縣(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局：
為做好我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作，根據(jù)省發(fā)改委等六部門下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》及相關(guān)要求，現(xiàn)制定了《邢臺(tái)市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
邢臺(tái)市人力資源和社會(huì)保障局 邢 臺(tái) 市 財(cái) 政 局
2014年11月27日
邢臺(tái)市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
為進(jìn)一步完善邢臺(tái)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn))制度，有效提高參保人員的大病保障水平，切實(shí)減輕參保人員大病醫(yī)療高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)河北省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人力資源和社會(huì)保障廳、民政廳、河北保監(jiān)局六廳局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》和省人力資源和社會(huì)保障廳具體要求，特制定本實(shí)施細(xì)則。
第一章 總則
第一條 本細(xì)則適用于我市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。
第二條 建立市級(jí)統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制，在不增加參保人員負(fù)擔(dān)、不加大縣(市、區(qū))財(cái)政投入的情況下，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余或新增的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金中按一定比例提取大病保險(xiǎn)基金，用于解決參保人員在縣(市、區(qū))基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)依然過重的問題，提高參保人員醫(yī)療保障水平。
第三條 堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)、分工合作、管辦分離”的原則，由市政府統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)，人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局等部門負(fù)責(zé)監(jiān)管，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。
第四條 按照“以收定支、收支平衡、量入為出、保障適度”為原則，科學(xué)確定城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，保障范圍和保障水平。
第二章 基金籌集與管理
第五條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一賠付比例、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，專戶儲(chǔ)存、專賬管理。市財(cái)政局在國有商業(yè)銀行設(shè)立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金專戶。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金每年提取一次，由縣(市、區(qū))財(cái)政部門從征繳的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取(2015年度從大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中計(jì)提，不足部分從居民基本醫(yī)保基金計(jì)提)，按規(guī)定時(shí)限及時(shí)、足額將本地城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金上繳到邢臺(tái)市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。
第六條 2015年，各縣(市、區(qū))按照參保人員每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，提取城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，今后各年度提取標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)上級(jí)要求和我市基金實(shí)際使用情況適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。
第七條 負(fù)責(zé)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，須在市財(cái)政局開設(shè)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金賬戶的同一銀行，設(shè)立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金支出賬戶。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金支出賬戶除用于向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)以及轄區(qū)間居民交叉就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算、向參保人員支付補(bǔ)償費(fèi)用和向財(cái)政專戶劃撥該賬戶資金利息外，不得發(fā)生其他支出業(yè)務(wù)。原則上城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金支出賬戶不得經(jīng)辦現(xiàn)金業(yè)務(wù)。
第三章 補(bǔ)償對(duì)象、范圍及標(biāo)準(zhǔn)
第八條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)償對(duì)象為邢臺(tái)市轄區(qū)內(nèi)所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，保障時(shí)限為一個(gè)年度。
第九條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)償范圍為參保人員因自然疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(不含意外傷害)，按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償方案補(bǔ)償后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。大病保險(xiǎn)報(bào)銷的自付醫(yī)療費(fèi)的年度起付標(biāo)準(zhǔn)，參考市統(tǒng)計(jì)局公布的上年度當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入水平確定，2015年暫定為20634元。
第十條 大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算年度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相同。按醫(yī)療費(fèi)結(jié)算年度計(jì)算，保障對(duì)象個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)數(shù)額在起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的，大病保險(xiǎn)基金不予賠付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分，按自付醫(yī)療費(fèi)用額度分段確定賠付比例，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至30000元部分賠付50% ;30000元以上至60000元部分賠付55% ;60000元以上部分賠付60%。
第十一條 在一個(gè)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)賠付最高限額為16萬元。
第十二條 以后年度隨大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整其起付線、報(bào)銷比例和封頂線可做相應(yīng)調(diào)整。
第十三條 不予補(bǔ)償范圍按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度執(zhí)行。
第十四條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償范圍按照三大目錄執(zhí)行，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得違反規(guī)定對(duì)參保人員進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，不得自行改變補(bǔ)償項(xiàng)目和藥品目錄。
第四章 補(bǔ)償程序
第十五條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由大病保險(xiǎn)基金支付的補(bǔ)償費(fèi)用，實(shí)行即時(shí)結(jié)算。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付補(bǔ)償費(fèi)用，對(duì)參保人員進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，在約定時(shí)限與經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。
第五章 承辦方式與管理
第十六條 采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同財(cái)政局遵循公開、公平和誠實(shí)信用的原則，在確保資金安全和綜合考慮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)能力、服務(wù)承諾、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、服務(wù)價(jià)格等因素的基礎(chǔ)上，通過政府招標(biāo)選定承辦我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司。
第十七條 招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈利率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
第十八條 承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件：
(一)符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件;
(二)在我省經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù);
(三)具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，各縣(市、區(qū))保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)全覆蓋，能夠組建具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職隊(duì)伍，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)，能夠提供駐點(diǎn)巡查等城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù);
(四)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與我省大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)政、信息技術(shù)等支持;
(五)能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。
第十九條 工作流程與經(jīng)辦管理
(一)承擔(dān)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，須單獨(dú)內(nèi)設(shè)邢臺(tái)市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，設(shè)置管理、信息、財(cái)務(wù)、審核、結(jié)算、稽查、咨詢等崗位，配備人員中醫(yī)學(xué)背景人數(shù)須占一定數(shù)量，醫(yī)學(xué)背景中中級(jí)技術(shù)職稱以上人員占有一定比例。
(二)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)須向縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派駐具有執(zhí)業(yè)資格的專職財(cái)會(huì)人員、衛(wèi)生人員、結(jié)算人員，實(shí)現(xiàn)合署辦公，主動(dòng)配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療費(fèi)用審核、支付結(jié)算和業(yè)務(wù)咨詢等工作。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)向規(guī)模較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出駐院代表，實(shí)施駐點(diǎn)巡查或流動(dòng)巡查，并開展相關(guān)服務(wù)工作。
(三)經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須配備計(jì)算機(jī)及城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償管理軟件，實(shí)現(xiàn)與縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)上審核、即時(shí)結(jié)算的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)”。
(四)市財(cái)政部門在城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金到位后，由人力資源和社會(huì)保障部門出具意見、財(cái)政部門審核后，年初需按城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金籌資總額15%預(yù)留履約保障金，其余資金可分期撥付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。預(yù)留的履約保證金，經(jīng)相關(guān)部門年度考核后，按照規(guī)定撥付(考核標(biāo)準(zhǔn)另定)，經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要按照約定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算墊付的補(bǔ)償費(fèi)用，每月由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(五)承擔(dān)經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，按照省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳有關(guān)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，做好基金財(cái)務(wù)工作和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，按要求向人力資源和社會(huì)保障部門進(jìn)行月報(bào)、季報(bào)、年報(bào)等報(bào)表，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)信息的完整性。
(六)市人力資源和社會(huì)保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳、省保監(jiān)局備案，委托經(jīng)辦服務(wù)周期一般不少于3年;人力資源和社會(huì)保障部門或商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要終止或解除經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)提前6個(gè)月告知協(xié)議方;因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。
第二十條 為有利大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)定運(yùn)行，切實(shí)保障參保人實(shí)際收益水平，并遵循“收支平衡，保本微利”的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，根據(jù)年度基金結(jié)余情況，可適當(dāng)調(diào)整賠付比例。
第二十一條 經(jīng)辦責(zé)任及爭(zhēng)議處理。商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要健全經(jīng)辦體系，根據(jù)委托經(jīng)辦協(xié)議做好城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金使用和管理，協(xié)助人力資源和社會(huì)保障部門做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，接受政府有關(guān)部門監(jiān)督指導(dǎo)，定期對(duì)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，協(xié)助有關(guān)部門完善補(bǔ)償方案和運(yùn)行管理機(jī)制，商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要健全內(nèi)控機(jī)制，加強(qiáng)參保人員醫(yī)藥費(fèi)用審核，因商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)操作、審核不嚴(yán)造成城鎮(zhèn)居民基金損失的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)做好參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。終止或解除經(jīng)辦服務(wù)時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要做好經(jīng)辦服務(wù)檔案等所有城鎮(zhèn)居民相關(guān)信息數(shù)據(jù)的交接和城鎮(zhèn)居民基金的結(jié)算、劃轉(zhuǎn)等善后工作。
保障對(duì)象、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)大病保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提請(qǐng)仲裁或向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所在地人民法院起訴。
第六章 保障與監(jiān)督
第二十二條 人力資源和社會(huì)保障部門作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標(biāo)人，要建立考核制度，按照合同和考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履約合同，維護(hù)參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付行為和市場(chǎng)行為監(jiān)管。加大對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為查處力度，維護(hù)正常的市場(chǎng)秩序。財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)服務(wù)相關(guān)財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算情況的管理。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。各部門相互配合，共同做好參保人員大病保險(xiǎn)工作。
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