0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
馬鞍山市：關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位管理的通知
2017-08-04 08:00:03
無(wú)憂保
各縣人社局、市場(chǎng)監(jiān)督管理局，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店：
為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(下稱定點(diǎn)單位)管理，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就我市定點(diǎn)單位的準(zhǔn)入、退出等管理事項(xiàng)通知如下：
一、定點(diǎn)單位布局
按照“統(tǒng)一規(guī)劃、擇優(yōu)定點(diǎn)”的原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)周邊1000米范圍內(nèi)無(wú)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域，可新增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。零售藥店周邊500米范圍內(nèi)無(wú)定點(diǎn)零售藥店的區(qū)域，可新增設(shè)定點(diǎn)零售藥店。其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)按照《安徽省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施意見》的規(guī)定布局，500張以上床位的綜合性醫(yī)院，適當(dāng)放寬距離的要求，保障市區(qū)范圍內(nèi)參保人員步行15分鐘可至就近一家定點(diǎn)單位就醫(yī)購(gòu)藥。
二、定點(diǎn)單位準(zhǔn)入
(一)準(zhǔn)入原則。
1.合理布局，促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)，方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥;
2.有利于規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，合理控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用;
3.兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用;
4.促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高資源利用效率。
(二)準(zhǔn)入條件。
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件：
?、欧鲜嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃;
?、迫〉谩夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，在本市開診1年以上，未受到衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)等部門處罰;
⑶申請(qǐng)門診定點(diǎn)服務(wù)的，中心城區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積原則上達(dá)200平方米以上(博望區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)100平方米以上)，日均門診服務(wù)量達(dá)20人次以上。
申請(qǐng)住院定點(diǎn)服務(wù)的，其經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)設(shè)置床位數(shù)應(yīng)達(dá)100張以上，上年度收治住院病人500人次以上，其中特色?？漆t(yī)院床位數(shù)應(yīng)達(dá)20張以上，上年度收治住院病人100人次以上，醫(yī)技人員數(shù)量及醫(yī)療設(shè)備配備應(yīng)符合衛(wèi)生部門要求。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家、省市有關(guān)規(guī)定優(yōu)先定點(diǎn)。
⑷與所屬工作人員簽訂勞動(dòng)合同，按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn);
⑸遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)、藥品管理的法律法規(guī)，執(zhí)行物價(jià)部門有關(guān)醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格的規(guī)定，有健全的財(cái)務(wù)制度;
?、式⑴c基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行需求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并配備專職(兼職)管理人員，具備醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件。
2.定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入條件：
?、湃〉谩端幤方?jīng)營(yíng)許可證》、新版《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書的藥品零售企業(yè)，藥品經(jīng)營(yíng)滿1年，未受到食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)、工商等行政部門處罰;關(guān)鍵崗位人員資格符合要求：?jiǎn)误w零售藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的企業(yè)法定代表人或者企業(yè)負(fù)責(zé)人具備執(zhí)業(yè)藥師資格;零售連鎖藥品企業(yè)的質(zhì)量負(fù)責(zé)人和質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人具備執(zhí)業(yè)藥師資格。營(yíng)業(yè)期間，配備執(zhí)業(yè)藥師審核處方;
⑵中心城區(qū)的零售藥店?duì)I業(yè)場(chǎng)所面積原則上達(dá)100平方米以上(博望區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)零售藥店?duì)I業(yè)場(chǎng)所面積上達(dá)60平方米以上);
?、桥c所屬工作人員簽訂勞動(dòng)合同，按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn);
⑷具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，有24小時(shí)提供服務(wù)的能力;
⑸能保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名執(zhí)業(yè)藥師、(中)藥師或主管(中)藥師及以上藥學(xué)技術(shù)人員在崗。藥學(xué)技術(shù)人員不得兼職或掛名;
?、式⑴c基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行需求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并配備專職(兼職)管理人員，具備醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件;
⑺不得經(jīng)營(yíng)藥品、醫(yī)療器械范圍外的物品。
(三)定點(diǎn)單位的申報(bào)。
每年7月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店可向市人力資源和社會(huì)保障局提出書面申請(qǐng)，并提供以下申請(qǐng)材料：
1. 申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需材料：
?、拧恶R鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》;
?、啤夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件;
?、巧弦荒甓葮I(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量(包括門診、住院次均費(fèi)用)的材料;
?、裙ぷ魅藛T社會(huì)保險(xiǎn)參保證明材料;
?、山?jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積證明材料;
?、嗜肆Y源和社會(huì)保障部門需要的其他材料。
2.申請(qǐng)定點(diǎn)零售藥店所需材料：
?、拧恶R鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表》;
⑵《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》副本、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本和《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》復(fù)印件;
⑶工作人員社會(huì)保險(xiǎn)參保證明材料;
?、葓?zhí)業(yè)藥師、藥師及以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料;
?、山?jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積證明材料;
?、适惺称匪幤繁O(jiān)管部門出具的近2年內(nèi)無(wú)違法違規(guī)經(jīng)營(yíng)的證明;
(7)人力資源和社會(huì)保障部門需要的其他材料。
(四)定點(diǎn)單位的確定。
按照政府轉(zhuǎn)變行政審批管理方式有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入實(shí)行“定點(diǎn)核準(zhǔn)、協(xié)議管理”。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店提出的申請(qǐng)，市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市食品藥品監(jiān)督管理局等單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查并提出初步意見，經(jīng)專題會(huì)議研究核準(zhǔn)后納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理，在市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)站上公布。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)單位相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)與其簽訂信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)協(xié)議和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以自然年度為管理期限，協(xié)議期內(nèi)因違規(guī)行為被暫?；蛑兄狗?wù)的，需整改合格后方可續(xù)簽協(xié)議。
三、定點(diǎn)單位的管理
(一)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對(duì)定點(diǎn)單位督查力度，在做好日常檢查工作的同時(shí)，完善醫(yī)保信息庫(kù)，強(qiáng)化醫(yī)保信息監(jiān)控，通過明察暗訪、網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控等方式，對(duì)定點(diǎn)單位履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查;市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局、市食品藥品監(jiān)督管理局按照各自職責(zé)對(duì)定點(diǎn)單位開展專項(xiàng)檢查，建立監(jiān)管信息雙向通報(bào)制度，通報(bào)違規(guī)行為處理結(jié)果，作為定點(diǎn)單位處罰依據(jù)。
(二)加大處罰力度。定點(diǎn)單位違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，除按協(xié)議規(guī)定核減違規(guī)費(fèi)用外，中止服務(wù)協(xié)議6個(gè)月，再次違規(guī)解除服務(wù)協(xié)議;對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和醫(yī)療保險(xiǎn)基金等違規(guī)行為，由市勞動(dòng)保障監(jiān)察支隊(duì)進(jìn)行核查并按規(guī)定處罰，對(duì)違規(guī)行為直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人有執(zhí)業(yè)資格的，相關(guān)部門應(yīng)按規(guī)定依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格;構(gòu)成犯罪的，移交司法部門追究刑事責(zé)任。
(三)完善退出機(jī)制。打破醫(yī)保定點(diǎn)終身制，完善醫(yī)保定點(diǎn)退出機(jī)制，在日常檢查或受理投訴舉報(bào)處理中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)單位確有以下情形之一的，取消其醫(yī)保定點(diǎn)，兩年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)：
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出情形：
⑴與參保人員串通，冒名、掛床住院的;
?、撇扇√摷傩麄?，提供現(xiàn)金、實(shí)物等手段誘導(dǎo)參保人員住院的;
?、沁`反臨床診療技術(shù)常規(guī)，將應(yīng)當(dāng)一次連續(xù)住院治療過程分解為兩次或多次住院的;
⑷偽造醫(yī)學(xué)文書的;
?、蓪⒉环厢t(yī)保支付規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目、生活用品等替換成醫(yī)保基金支付費(fèi)用的;
?、蕿榉嵌c(diǎn)單位提供劃卡結(jié)算服務(wù)或利用社會(huì)保障卡(醫(yī)?？?/a>)提取現(xiàn)金的;
⑺其他有騙取或套取醫(yī)?；鹦袨榈?。
2.定點(diǎn)零售藥店退出情形：
⑴將不符合醫(yī)保支付規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目、生活用品等替換成醫(yī)保基金支付費(fèi)用的;
?、茷榉嵌c(diǎn)單位提供劃卡結(jié)算服務(wù)或利用社會(huì)保障卡(醫(yī)保卡)提取現(xiàn)金的;
⑶為參保人員提供虛假票據(jù)的;
?、绕渌序_取或套取醫(yī)保基金行為的。
定點(diǎn)單位經(jīng)營(yíng)主體(法定代表人)發(fā)生變化，或出現(xiàn)分立、合并、委托經(jīng)營(yíng)、關(guān)閉、自行搬遷等情況，未按規(guī)定到相關(guān)行政部門辦理手續(xù)，自動(dòng)取消醫(yī)保定點(diǎn)。
四、本通知下發(fā)前已確定為定點(diǎn)單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，對(duì)照本通知有關(guān)要求，查找差距，積極改進(jìn)，力爭(zhēng)2年內(nèi)達(dá)到醫(yī)保定點(diǎn)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。
五、當(dāng)涂縣、和縣、含山縣結(jié)合本縣實(shí)際，參照本通知規(guī)定，進(jìn)一步做好醫(yī)保定點(diǎn)單位準(zhǔn)入、退出等管理工作。
六、本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行。此前與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
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