0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
甘孜州：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策
2017-08-04 08:00:03
無憂保
一、城鄉(xiāng)居民參保范圍
(一)具有甘孜州戶籍，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民;
(二)甘孜州各高校、中等專業(yè)學(xué)校、中小學(xué)校及幼兒園在校(園)學(xué)生和少年兒童;
(三)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難單位職工;未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員;
(四)在甘孜州暫住一年以上，且參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的農(nóng)民工。
二、城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)按年度一次性繳納，分設(shè)兩檔，第一檔個(gè)人繳費(fèi)按國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納;第二檔個(gè)人繳費(fèi)在第一檔個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)上每年增加200元。
(二)凡認(rèn)定為城鄉(xiāng)三無人員、五保戶、重度殘疾人員、低保(含優(yōu)撫對(duì)象)和低收入家庭60歲以上人員，選擇第一檔參保，個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額補(bǔ)助，個(gè)人不繳費(fèi)。選擇第二檔參保，個(gè)人繳費(fèi)為每人每年200元。
(三)學(xué)生兒童選擇第一檔參保，享受第二檔醫(yī)療待遇
三、城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)時(shí)間
城鄉(xiāng)居民每年辦理參保繳費(fèi)手續(xù)時(shí)間為上年9月1日至當(dāng)年的3月1日前，從參保繳費(fèi)后的當(dāng)年1月1日至12月31日享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度一次性繳納，所繳保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。
四、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇
(一)門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇：參保城鄉(xiāng)居民在州內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室門診就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不分第一檔繳費(fèi)和第二檔繳費(fèi)，均可直接在醫(yī)院按80%報(bào)銷，一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷不超過100元/人，家庭成員之間可以共享。
(二)慢性特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇：慢性特殊疾病是指患病后需長期在門診靠藥物進(jìn)行治療的病種。
我州納入慢性特殊疾病管理的病種有：1、 高血壓病(Ⅱ、Ⅲ級(jí));2、Ⅱ糖尿病;3、肝硬化;4、腦血管意外后遺癥;5、慢性病毒性肝炎;6、帕金森病;7、心臟病(風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病);8、冠心病心臟介入治療術(shù)后抗血小板聚集治療;9、類風(fēng)顯性關(guān)節(jié)炎;10、包蟲病;11、精神疾病(重性精神病除外)。參保城鄉(xiāng)居民凡患有上述10中疾病中的一種或多種，可憑二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院的診斷證明和相應(yīng)的檢查化驗(yàn)報(bào)告單據(jù)，到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理慢性特殊疾病審批認(rèn)定手續(xù)。
經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定納入慢性特殊疾病管理的病種，在門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用扣去100元門檻費(fèi)后，基金按50%報(bào)銷。一個(gè)年度內(nèi)，選擇第一檔繳費(fèi)，累計(jì)報(bào)銷不超過1000元，選擇第二檔繳費(fèi)，累計(jì)報(bào)銷不超過1300元。
(三)重大疾病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇：參保城鄉(xiāng)居民確診患有下列重大疾病(含臨床罕見疾病)：1、兒童先天性心臟病;2、兒童白血病;3耐多藥肺結(jié)核;4、重性精神病;5、急性心肌梗塞;6、腦梗死;7、Ⅰ型糖尿病;8、甲亢病;9、唇腭裂;10、艾滋病機(jī)會(huì)感染重大疾病;11、惡性腫瘤;12、慢性粒細(xì)胞白血病;13、再生障礙性貧血;14、慢性腎功能衰竭透析治療;15、器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療;16、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;17、血友病;18、慢性腎功能不全;19、腎病綜合癥;20、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病，上述20種重大疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的住院或門診醫(yī)療費(fèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按下列標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：選擇第一檔繳費(fèi)的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按95%報(bào)銷，一級(jí)和未定級(jí)醫(yī)院按90%報(bào)銷，州內(nèi)二級(jí)醫(yī)院按80%報(bào)銷，州外二級(jí)和州內(nèi)三級(jí)醫(yī)院按75%報(bào)銷，州外三級(jí)和定點(diǎn)民營醫(yī)院按65%報(bào)銷;選擇第二檔繳費(fèi)的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(jí)和未定級(jí)醫(yī)院按95%報(bào)銷，州內(nèi)二級(jí)醫(yī)院按85%報(bào)銷，州外二級(jí)和州內(nèi)三級(jí)醫(yī)院按80%報(bào)銷，州外三級(jí)和定點(diǎn)民營醫(yī)院按70%報(bào)銷。在非定點(diǎn)民營醫(yī)院就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
(四)住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇
1、我州的起付線(門檻費(fèi))和封頂線標(biāo)準(zhǔn)為：
起付線(門檻費(fèi))：一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院(如州內(nèi)藏醫(yī)院，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院)為50元，州內(nèi)二級(jí)醫(yī)院(如州內(nèi)各縣醫(yī)院)為100元，州外二級(jí)和州內(nèi)三級(jí)醫(yī)院為300元(如州人民醫(yī)院)，州外三級(jí)醫(yī)院和定點(diǎn)民營醫(yī)院(如成都363醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院)為500元。
2、封頂線：一個(gè)年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷封頂線為：選擇第一檔繳費(fèi)的，累計(jì)報(bào)銷不超過10萬元(含住院報(bào)銷、慢性特殊疾病報(bào)銷、重大疾病報(bào)銷、定額補(bǔ)助)，選擇第二檔繳費(fèi)的，累計(jì)報(bào)銷不超過15萬元(含住院報(bào)銷、慢性特殊疾病報(bào)銷、重大疾病報(bào)銷、定額補(bǔ)助)。
3、報(bào)銷比例：參保城鄉(xiāng)居民住院發(fā)生符合政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用在起付線標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度支付封頂線以下的，按下列標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：選擇第一檔繳費(fèi)的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按90%報(bào)銷，一級(jí)和未定級(jí)醫(yī)院按85%報(bào)銷，州內(nèi)二級(jí)醫(yī)院按75%報(bào)銷，州外二級(jí)和州內(nèi)三級(jí)醫(yī)院按70%報(bào)銷，州外三級(jí)和定點(diǎn)民營醫(yī)院按60%報(bào)銷;選擇第二檔繳費(fèi)的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按95%報(bào)銷，一級(jí)和未定級(jí)醫(yī)院按90%報(bào)銷，州內(nèi)二級(jí)醫(yī)院按80%報(bào)銷，州外二級(jí)和州內(nèi)三級(jí)醫(yī)院按75%報(bào)銷，州外三級(jí)和定點(diǎn)民營醫(yī)院按65%報(bào)銷。在非定點(diǎn)民營醫(yī)院就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
(五)參保城鄉(xiāng)居民患病住院(含農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院正常分娩)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用已享受了項(xiàng)目補(bǔ)助和其它救助的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算應(yīng)補(bǔ)償金額后，扣除項(xiàng)目補(bǔ)助或其它救助資金占當(dāng)次住院總費(fèi)用的比例金額后給予報(bào)銷。即：基金報(bào)銷金額=按當(dāng)次住院總費(fèi)用計(jì)算應(yīng)報(bào)銷金額*(100%-項(xiàng)目補(bǔ)助金額或其他救助資金額/當(dāng)次住院總費(fèi)用*100%)。
五、就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算注意事項(xiàng)
(一)因病在州內(nèi)外已聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院住院，患者入院時(shí)出示本人身份證(戶口簿)或參合憑證(社?？?只需預(yù)交一定數(shù)額的費(fèi)用，治愈出院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，只需支付屬于個(gè)人承擔(dān)部分，屬于醫(yī)保基金報(bào)銷的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。
(二)參保人員在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人全額支付，出院后持醫(yī)院原始出院證、有效住院發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單等資料，到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
六、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用
1、屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇的醫(yī)療費(fèi)用;
2、應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用;因自傷、自殘、酗酒、吸毒、戒毒、斗毆、違法犯罪等造成傷害的醫(yī)療費(fèi);
3、在境外(含港、奧、臺(tái))就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;中斷參保繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;弄虛作假的醫(yī)療費(fèi)用;
4、其他違反政策規(guī)定產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。
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