0571-22931819
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定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)等級(jí) |
參保人員類別及醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例 |
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不滿40歲 |
滿40不滿55歲 |
滿55不滿70歲 |
70歲以上 |
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三 級(jí) |
80% |
87% |
93% |
95% |
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二級(jí)以下 |
83% |
90% |
96% |
98% |
攀枝花市單位參保人員應(yīng)享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策規(guī)定（“統(tǒng)賬結(jié)合”參保方式）
2017-08-04 08:00:03
無憂保
一、建立個(gè)人醫(yī)療賬戶并按月配置帳戶資金
1.用人單位職工和退休人員，從參保生效并按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)的當(dāng)月起建立個(gè)人醫(yī)療帳戶,每月按規(guī)定記入個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。我市現(xiàn)行個(gè)人醫(yī)療帳戶計(jì)賬辦法為:
本人繳費(fèi)工資基數(shù)(基本養(yǎng)老金或退休費(fèi))×2% +本人繳費(fèi)工資基數(shù)(基本養(yǎng)老金或退休費(fèi))×當(dāng)月實(shí)足年齡×系數(shù)÷100
公式中，“基本養(yǎng)老金”是指納入養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌項(xiàng)目范圍并由養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放的養(yǎng)老金，本人基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)低于全市上年度退休人員月平均基本養(yǎng)老金80%的，按全市上年度退休人員月平均基本養(yǎng)老金的80%計(jì)算，高于300%的按300%計(jì)算;“實(shí)足年齡”是指我市金保工程系統(tǒng)收錄的參保人員有效身份證號(hào)碼所載出生年月計(jì)算的年齡;“系數(shù)”為：50歲以下0.015，滿50不滿60歲0.025，滿60不滿70歲0.035，70歲以上0.045。
2.個(gè)人醫(yī)療帳戶資金主要用于支付參保人員本人符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用，也可用于支付本人住院醫(yī)療費(fèi)中的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用。個(gè)人醫(yī)療帳戶資金包干使用，超支自理，結(jié)余滾存，依法繼承。
3.個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的上賬時(shí)間：退休人員于每月的最后一天上賬。在職職工于當(dāng)月單位、個(gè)人應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)足額到賬后的5個(gè)工作日內(nèi)上賬。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)
1.用人單位職工和退休人員，從參保生效并連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月后，開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)的待遇。
2.參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)》(簡稱“三個(gè)目錄”)及我市相關(guān)規(guī)定劃分為甲類住院費(fèi)、乙類住院費(fèi)、丙類住院費(fèi)(即：“三個(gè)目錄”范圍外的自費(fèi)費(fèi)用)三類。甲類住院費(fèi)全額納入統(tǒng)籌基金支付范圍按規(guī)定比例報(bào)銷，乙類住院費(fèi)先由本人負(fù)擔(dān)15%后再納入統(tǒng)籌基金支付范圍按規(guī)定比例報(bào)銷，丙類住院費(fèi)全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
3.統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)，要設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)(起付線)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)(也稱“共付段費(fèi)用”)，主要由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人也要適當(dāng)負(fù)擔(dān)一部分。我市現(xiàn)行政策規(guī)定：
①起付線標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院700元，二級(jí)醫(yī)院400元，一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元(其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為150元)。
50歲以上人員降低100元;統(tǒng)籌年度內(nèi)多次住院的依次遞減100元;傳染病患者在市第四人民醫(yī)院住院的按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。起付線降低或遞減后低于100元的按100元計(jì)算(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院降低或遞減后低于50元的按50元計(jì)算)。
惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病患者及肝、腎移植術(shù)受者，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和長期異地居住(工作)人員中的上述患者在備案居住(工作)地城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，不設(shè)起付線。
參保人員外出期間在備案居住(工作)地以外地方急癥住院的，起付線標(biāo)準(zhǔn)提高100元。
符合轉(zhuǎn)院條件的病員，由高級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級(jí)別醫(yī)院的，轉(zhuǎn)院后不再設(shè)起付線;由低級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級(jí)別醫(yī)院的，轉(zhuǎn)院后只按兩個(gè)醫(yī)院的起付線差額執(zhí)行。
?、谄鸶毒€以上住院費(fèi)的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例:
經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市外省內(nèi)上級(jí)醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金支付比例降低5個(gè)百分點(diǎn);外出期間在備案居住(工作)地以外地方患急癥住院的，統(tǒng)籌基金支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
4.惡性腫瘤門診放療或化療費(fèi)用、白血病門診化療費(fèi)用、尿毒癥門診透析費(fèi)用、系統(tǒng)性紅斑狼瘡門診治療醫(yī)藥費(fèi)及肝、腎等基本醫(yī)保基金支付費(fèi)用的器官(組織)移植術(shù)受者服用的抗排異藥物費(fèi)用(含按醫(yī)囑定期進(jìn)行的血清藥物濃度監(jiān)測(cè)費(fèi)用)，經(jīng)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意后視同住院費(fèi)報(bào)銷，原則上每季度結(jié)算(報(bào)銷)一次。
5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)，要設(shè)立年度最高支付限額(即：封頂線)。為了化解參保人員患重大疾病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)和減輕基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付壓力，按照市政府的要求，我市在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，同步建立重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的承保機(jī)構(gòu)，采取招標(biāo)方式確定或直接由政府指定，市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局與承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議。重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相互銜接，兩項(xiàng)制度為參保人員提供的年度最高賠付限額為30萬元左右，其中基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金各自的封頂線標(biāo)準(zhǔn)，由合作雙方根據(jù)實(shí)際情況協(xié)議約定。
目前，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額為10萬元。
6.下列住院醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
?、俪鰢蚋案?、澳、臺(tái)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);
?、趹?yīng)當(dāng)由工傷(職業(yè)病)、生育保險(xiǎn)基金支付及公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;
?、坩t(yī)療事故、交通事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi);
?、苤饔^故意行為或常人可以避免的醫(yī)療需求導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)，如：自殺、自殘、吸毒、戒毒、飲酒意外事故或醉酒滋事受傷等;
?、葸`規(guī)、違法行為引發(fā)的醫(yī)療需求，如：打架、斗毆、偷盜、搶劫、刑事犯罪等事件導(dǎo)致的施、受害雙方醫(yī)療費(fèi);
?、抻忻鞔_第三方責(zé)任主體的傷害事件導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)，如：有管理主體的墜物致傷、寵物傷害等;
?、吣承┨厥忉t(yī)療需求發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，如保健、美容、矯形、增高、減肥、治療性功能障礙或各種不孕不育癥等;
?、嘧匀粸?zāi)害或大規(guī)模傳染病爆發(fā)流行發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);
⑨《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》規(guī)定醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M(fèi)用的其它情形。
三、符合條件的人員享受慢性病門診醫(yī)療補(bǔ)助
1.納入補(bǔ)助范圍的慢性病病種
糖尿病;高血壓2級(jí)及以上并伴心、腦、腎損害;慢性肺心病、風(fēng)心病、心肌病合并心功能不全或心律失常;冠心病;帕金森氏病;癲癇，精神病;急性腦血管病恢復(fù)期治療;慢性阻塞性肺氣腫并感染;肌萎縮側(cè)索硬化，重癥肌無力;肝硬化，乙型肝炎;甲亢，甲減;再生障礙性貧血;惡性腫瘤非放、化療藥物維持治療。
2.申請(qǐng)補(bǔ)助的基本條件
①參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)1年以上的用人單位職工及其退休人員;
②患有補(bǔ)助病種范圍內(nèi)疾病(注：同時(shí)患有兩種以上補(bǔ)助病種范圍內(nèi)疾病的，只能選擇其中一個(gè)病種申請(qǐng))。
3.申請(qǐng)補(bǔ)助資格需提供的資料
?、佟堵圆￠T診醫(yī)療補(bǔ)助資格申請(qǐng)表》;
?、诙?jí)以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明及其相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單;
?、叟蕜谏绨l(fā)[2010]96號(hào)文件要求的近期門診病歷;
?、苌暾?qǐng)補(bǔ)助病種有住院史的，提交住院病歷復(fù)印件(蓋鮮章);
?、菔袃?nèi)居住的申請(qǐng)人提交近期免冠彩色1寸照片1張。
4.醫(yī)療補(bǔ)助資格的審定
參保人員填具的《慢性病門診醫(yī)療補(bǔ)助資格申請(qǐng)表》及其他附件材料于每月25日前向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。市醫(yī)保局協(xié)助市人社局于每月下旬組織醫(yī)、藥學(xué)專家按攀勞社發(fā)[2010]96號(hào)文件印發(fā)的《慢性病門診補(bǔ)助資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行審核。已取得補(bǔ)助資格的人員申請(qǐng)變更補(bǔ)助病種的，需按上述程序重新申報(bào)。
5.門診醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
參保人員從取得補(bǔ)助資格的當(dāng)月起享受慢性病門診醫(yī)療補(bǔ)助待遇。其在允許提供慢性病門診醫(yī)療就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療補(bǔ)助病種，并屬于四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)，按60%報(bào)銷補(bǔ)助。一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，補(bǔ)助的最高限額為2400元。當(dāng)年1月1日以后取得補(bǔ)助資格的參保人員，該統(tǒng)籌年度內(nèi)，每月補(bǔ)助的最高限額為200元。
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