第一條 根據(jù)《宿州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法》。為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理，規(guī)范醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店及參保職工的結(jié)算關(guān)系。制訂本辦法。
第二條 醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行統(tǒng)籌基金總額控制，動(dòng)態(tài)均值管理(即次均住院費(fèi)用)，按月結(jié)算、定期考核、超支分擔(dān)、 結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì);個(gè)人賬戶按實(shí)支付的辦法。合理利用衛(wèi)生資源，確保醫(yī)療安全，維護(hù)參保職工的利益，提高醫(yī)院和藥店綜合效益。
第三條 住院醫(yī)療費(fèi)用，以1997年至1999年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的病人平均床日費(fèi)用以及平均住院天數(shù)為基數(shù)，計(jì)算出次均住院費(fèi)用，作為定額控制結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
第四條 醫(yī)療費(fèi)用定額控制的標(biāo)準(zhǔn)每年度確定一次。由醫(yī)保中心會(huì)同衛(wèi)生行政管理部門，綜合考慮上年度醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和與醫(yī)藥有關(guān)的物價(jià)變化等因素商定。如遇大范圍、大幅度的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，可及時(shí)協(xié)調(diào)。
第五條 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按上年度在職職工平均工資10%確定，二級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按上年度在職職工平均工資9%確定，一級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按上年度在職職工社會(huì)平均工資8%確定。
第六條 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按月結(jié)算，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)于月份終了5日內(nèi)將上月所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和藥費(fèi)上報(bào)醫(yī)保中心，醫(yī)保中心應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)審核完畢并支付其醫(yī)療費(fèi)用和藥費(fèi)總額的90%，其余10%部分按醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果支付，每半年考核一次，年底結(jié)算。其醫(yī)療費(fèi)用和藥費(fèi)的月支付標(biāo)準(zhǔn)如下：
1、 門診費(fèi)用支付金額 = 應(yīng)付金額(個(gè)人賬戶實(shí)際發(fā)生額)×90%。
2、 因病情需要而進(jìn)行的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的特殊檢查，由統(tǒng)籌基金支付金額=應(yīng)付金額×90%。
應(yīng)付金額=∑基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×(1-個(gè)人自付比例)。
3、 住院醫(yī)療費(fèi)用支付金額=應(yīng)付金額×90%。
應(yīng)付金額=次均住院費(fèi)用×當(dāng)月實(shí)際出院人數(shù)。
4、 藥店藥費(fèi)支付金額 = 應(yīng)付金額(個(gè)人賬戶實(shí)際發(fā)生額)×90%。
第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過總額控制20%以下的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保中心支付70%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付30%。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過總額控制20%以上的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付70%，醫(yī)保中心支付30%?？傤~結(jié)余的，其結(jié)余額的70%作為獎(jiǎng)勵(lì)留給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，30%醫(yī)保中心結(jié)轉(zhuǎn)使用。
第八條 醫(yī)保中心必須按照上述規(guī)定按時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店支付醫(yī)療費(fèi)用和藥費(fèi)。如不能按時(shí)支付，按日加付千分之二滯納金。
第九條 因突發(fā)性疾病和自然災(zāi)害因素所發(fā)生的大范圍危、重病人搶救所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及特殊醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十條 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店享受服務(wù)時(shí)，其門診費(fèi)用和住院費(fèi)用需個(gè)人自付的部分從個(gè)人賬戶支付，不足部分由個(gè)人自行解決。
第十一條 參保職工患病需住院治療時(shí)憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷意見和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》，并向定點(diǎn)醫(yī)院預(yù)付一定額度的住院預(yù)付金，用于支付需個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，方可住院治療。
第十二條 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，職工個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)一定比例，其自付比例按醫(yī)院等級(jí)和住院醫(yī)療費(fèi)用段確定。具體見下表：
住院醫(yī)療費(fèi)用
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在職職工及退休職工自付比例%
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三級(jí)醫(yī)院
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二級(jí)醫(yī)院
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一級(jí)醫(yī)院
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在職
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退休
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在職
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退休
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在職
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退休
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起付標(biāo)準(zhǔn)至1倍（含1倍）
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20
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18
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19
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17
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18
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16
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1倍至2倍 （含2倍）
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16
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14
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15
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13
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14
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12
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2倍至3倍 （含3倍）
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12
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10
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10
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9
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9
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8
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3倍至4倍?。ê?倍）
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9
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7
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7
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6
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6
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5
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第十三條 經(jīng)核定的大病和慢性病的門診醫(yī)療費(fèi)用，按《宿州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)長期慢性病、大病門診費(fèi)用管理辦法》執(zhí)行;經(jīng)同意的異地安置人員的醫(yī)療費(fèi)用，按《宿州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》執(zhí)行;經(jīng)同意的外轉(zhuǎn)診人員的醫(yī)療費(fèi)用，按《宿州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》執(zhí)行。
第十四條 醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在每年初簽訂當(dāng)年度的服務(wù)結(jié)算協(xié)議，在協(xié)議中要明確結(jié)算原則、總量控制標(biāo)準(zhǔn)、支付方式和標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算周期等。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要保證參保職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的用藥，因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任而發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的外購藥費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
第十六條 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方、出入院標(biāo)準(zhǔn)、住院費(fèi)用清單、病歷和特殊檢查治療等基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出審核。醫(yī)保中心對(duì)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在參保職工出院時(shí)，與其結(jié)清不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用。
第十七條 本辦法實(shí)施過程中未盡事宜，由勞動(dòng)保障行政管理部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、醫(yī)藥、物價(jià)等部門制定相應(yīng)規(guī)定。
第十八條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政管理部門負(fù)責(zé)解釋。
第十九條本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。
標(biāo)簽：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
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