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標(biāo)簽： 基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療人社
關(guān)于調(diào)整宿州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知（宿人社秘〔2012〕162號(hào)）
2017-08-05 08:00:03
無(wú)憂保
宿人社秘〔2012〕162號(hào)
各縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局：
為進(jìn)一步提高參保居民醫(yī)療待遇水平，擴(kuò)大政策受益范圍，減輕重癥患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》(國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào))等有關(guān)文件精神，現(xiàn)將我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策調(diào)整如下：
一、提高醫(yī)療待遇水平
(一)提高統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額。各類在校學(xué)生(含18周歲以下城鎮(zhèn)居民)、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到20萬(wàn)元和15萬(wàn)元。對(duì)連續(xù)參保的城鎮(zhèn)居民，從第二年度起統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額分別提高到25萬(wàn)和20萬(wàn)元。
(二)提高住院統(tǒng)籌基金支付比例。參保城鎮(zhèn)居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的，按照一級(jí)、基層二級(jí)(縣區(qū)屬公立醫(yī)院)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支付比例分別為85%、80%、75%、70%;城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，從第二年度起統(tǒng)籌基金支付比例分別提高5%。
(三)提高兜底報(bào)銷比例。參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用(不含生活用品等非醫(yī)療費(fèi)用)實(shí)際報(bào)銷比例不低于45%。
(四)提高生育定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。參保居民符合國(guó)家計(jì)劃生育政策和醫(yī)保政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)，定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由平產(chǎn)300元提高至600元，剖宮產(chǎn)由800元提高至1200元;生育醫(yī)療費(fèi)低于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)結(jié)算。
(五)提高在校學(xué)生門(急)診醫(yī)療待遇水平。
1、在校學(xué)生發(fā)生無(wú)責(zé)任人意外傷害事故，醫(yī)療終結(jié)后對(duì)符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在50元以上，8000元以下的，由統(tǒng)籌基金支付75%。
2、在校學(xué)生發(fā)生無(wú)責(zé)任人意外傷害事故死亡的，由統(tǒng)籌基金支付10000元。
3、在校學(xué)生被動(dòng)物咬、抓傷的門診醫(yī)療費(fèi)用，可享受一次定額報(bào)銷200元。
(六)降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院起付標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院起付標(biāo)準(zhǔn)由200元下調(diào)為100元。
二、調(diào)整普通門診統(tǒng)籌管理辦法
(一)建立普通門診統(tǒng)籌基金。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中，按照實(shí)際參保居民人數(shù)(不含在校大學(xué)生)，以每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)籌，參保居民個(gè)人不另繳費(fèi)。門診統(tǒng)籌基金單獨(dú)列帳管理。
(二)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療。本著就近、方便的原則，參保居民辦理參保續(xù)保手續(xù)時(shí)，須選擇一家已取得城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為本人普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保年度內(nèi)不得變更。普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一體化管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)區(qū)域過(guò)大的，可會(huì)同衛(wèi)生主管部門擇優(yōu)選擇管理服務(wù)規(guī)范的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為普通門診定點(diǎn)單位。
(三)藥品目錄管理。執(zhí)行《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》。
(四)醫(yī)療待遇。參保居民普通門診就診時(shí)應(yīng)持本人社會(huì)保障卡，單次最高支付限額80元，參保年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額400元(含一般診療費(fèi))。單次符合規(guī)定門診醫(yī)療費(fèi)中的一般診療費(fèi)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的，門診統(tǒng)籌基金支付8元，在一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診的，門診統(tǒng)籌基金支付5元。單次最高支付限額以下，除一般診療費(fèi)外其余符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌基金支付50%。
(五)結(jié)算辦法。參保居民在本人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按“分期預(yù)付、年終結(jié)算、超支分擔(dān)”辦法結(jié)算。
分期預(yù)付。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取按人頭付費(fèi)方式，按照3.5元/人/月的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)參保居民選擇該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人數(shù)和核定/的人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之積的95%分期預(yù)撥普通門診醫(yī)療費(fèi)用;剩余5%部分，作為服務(wù)質(zhì)量保證金。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)預(yù)撥資金使用情況，及時(shí)補(bǔ)足撥付下期預(yù)撥資金。
年終結(jié)算。根據(jù)年度考核結(jié)果結(jié)算服務(wù)質(zhì)量保證金和實(shí)際發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。預(yù)撥資金結(jié)余的，滾存使用。
年終超支分擔(dān)。統(tǒng)籌基金實(shí)際應(yīng)支付門診醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)按人頭定額標(biāo)準(zhǔn)總額10%以下的醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌基金承擔(dān)80%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)20%;統(tǒng)籌基金實(shí)際應(yīng)支付門診醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)按人頭定額標(biāo)準(zhǔn)總額在10%以上、20%以下的醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌基金根據(jù)年度基金使用結(jié)余情況按不低于50%進(jìn)行補(bǔ)償;門診醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)按人頭定額標(biāo)準(zhǔn)總額20%以上的醫(yī)療費(fèi)部分，門診統(tǒng)籌基金不再支付。
(六)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要遵循因病施治、合理檢查、合理用藥的原則，提高服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，為參保居民提供及時(shí)、有效的治療和服務(wù)。凡出現(xiàn)推諉病人、弄虛作假、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等違規(guī)情形的，視情節(jié)輕重，給予扣減結(jié)算費(fèi)用、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格或取消定點(diǎn)資格等處理。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
三、基層一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算辦法
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，繼續(xù)實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。
四、本通知自2012年9月1日起執(zhí)行。
二○一二年六月五日
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