各縣、區(qū)人民政府，察北、塞北管理區(qū)管委會，高新區(qū)管委會，產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管委會，市直屬單位，市政府各部門：

《張家口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二o一o年八月十九日

張家口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

實施辦法（試行）

第一章總則

第一條為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，構(gòu)建和諧社會，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）、《河北省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（冀政〔2007〕99號），結(jié)合我市居民醫(yī)療保險運行的實際情況，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是指政府主導(dǎo)，財政資助和居民繳費相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理，由市、縣分別統(tǒng)籌，橋東區(qū)、橋西區(qū)、宣化區(qū)、下花園區(qū)及察北管理區(qū)、塞北管理區(qū)、高新區(qū)參加市本級統(tǒng)籌，執(zhí)行本辦法繳費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險待遇。其它各縣根據(jù)各自實際，可調(diào)整繳費標(biāo)準(zhǔn)（未成年人不得低于100元，成年人不得低于250元）和醫(yī)療保險待遇，并制定實施細(xì)則。

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持低水平、廣覆蓋的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

第五條居民參加基本醫(yī)療保險的同時，可以參加大額醫(yī)療保險。大額醫(yī)療保險可由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦。

第六條成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部門聯(lián)席會議，由常務(wù)副市長任組長，主管人力資源和社會保障工作的副市長任副組長，政府有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志參加，統(tǒng)一協(xié)調(diào)做好居民基本醫(yī)療保險工作。

第七條市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充實人員，加強(qiáng)隊伍建設(shè)，做好居民醫(yī)保的各項工作?？稍黾颖匾慕?jīng)辦編制，同時可采取使用再就業(yè)公益崗位等方式充實工作人員。

第八條街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)站和學(xué)校為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險代辦機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)下，具體承辦入戶調(diào)查、申報登記、材料信息審核、信息錄入變更和醫(yī)療保險證、卡發(fā)放等工作。要按照與工作成效掛鉤的原則，解決必要的工作經(jīng)費和專項經(jīng)費，并列入同級財政預(yù)算。

第二章參保范圍和統(tǒng)籌層次

第九條戶口在本市的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（在校學(xué)生以學(xué)籍為準(zhǔn)），可按本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工、未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的進(jìn)城農(nóng)民，可按本辦法參加居住地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。主要包括：

（一）學(xué)校（含大學(xué)、中小學(xué)、各類中專技校、幼兒園）學(xué)生及18周歲以下非在校居民；

（二）60周歲以上無用人單位居民；

（三）處于勞動年齡段持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾（1－2級）人員、無用人單位持有《張家口市最低生活保障金領(lǐng)取證》人員。

處于勞動年齡段的其他非從業(yè)人員也可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

本辦法年齡計算日期為每年的12月31日。

第十條已享受異地保險金待遇、退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。

第三章籌資水平和補助辦法

第十一條參保個人按年繳納基本醫(yī)療保險費。

（一）學(xué)生及18周歲以下非在校居民年籌資水平為140元（包括20元的大額醫(yī)療保險費），其中財政補助120元，個人繳納20元。低保對象和重度殘疾人員醫(yī)療保險費全部由財政補助資金承擔(dān)。

（二）60周歲以上居民年籌資水平為390元（包括40元的大額醫(yī)療保險費），其中財政補助190元，個人繳納200元。低收入家庭60周歲以上老年人醫(yī)療保險費財政補助290元，個人繳納100元。低保對象和重度殘疾人員醫(yī)療保險費全部由財政補助資金承擔(dān)。

（三）處于勞動年齡段的非從業(yè)人員年籌資水平為390元（包括40元的大額醫(yī)療保險費），其中財政補助100元，個人繳納290元。低保對象和重度殘疾人員醫(yī)療保險費財政補助290元，個人繳納100元，同時具備以上兩個條件居民醫(yī)療保險費全部由財政補助資金承擔(dān)。

第十二條在國家和省財政補助基礎(chǔ)上，參加市本級統(tǒng)籌的橋東區(qū)、橋西區(qū)、宣化區(qū)、下花園區(qū)及察北管理區(qū)、塞北管理區(qū)、高新區(qū)補助資金由市、區(qū)財政各擔(dān)負(fù)50%。其它各縣由市財政每人每年補助15元，縣財政補助水平不能低于市補助標(biāo)準(zhǔn)。

有條件的用人單位（經(jīng)職工代表大會通過）可以對職工家屬參保個人繳費部分給予補助。

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由人力資源和社會保障部門會同財政部門提出具體方案，報同級政府批準(zhǔn)。

第四章參保辦法

第十四條各類學(xué)生以校為單位憑學(xué)生花名冊、身份證或戶口簿及享受照顧證明材料集體參保。其他人員憑戶口簿、身份證及享受照顧證明材料以家庭為單位向戶籍所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)站辦理登記申報手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。

第十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療待遇支付期為每年的1月1日至12月31日，申報繳費期為每年6月1日至11月30日。各學(xué)校在秋季開學(xué)時，統(tǒng)一收取醫(yī)療保險費。每年11月30日前，各代辦機(jī)構(gòu)將籌集的醫(yī)療保險費繳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費繳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，納入統(tǒng)籌基金后不予退費。

第十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年12月31日前，將參保人數(shù)和財政補助金額報同級財政部門，財政部門審核后于次年1月31日前將補助資金撥付到財政專戶。

第十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保居民制發(fā)醫(yī)療保險ic卡，作為就醫(yī)和結(jié)算醫(yī)療費用的憑證。

第五章醫(yī)療保險待遇

第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付城鎮(zhèn)居民符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用、門診特殊病費用、部分門診費用和生育費用。

第二十條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、一次性貴重醫(yī)用材料最高限價辦法，以及異地急癥住院、轉(zhuǎn)院、異地安置就醫(yī)、門診特殊病鑒定治療和醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費范圍等管理辦法，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各類學(xué)生及18周歲以下非在校居民用藥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄的基礎(chǔ)上由市人力資源和社會保障局按國家和省有關(guān)要求適當(dāng)增加，并將意外傷害醫(yī)療費用納入報銷范圍。

第二十一條城鎮(zhèn)居民住院起付線一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院600元，轉(zhuǎn)院800元。一個自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低10%，但最低不得低于200元。一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額各類學(xué)生及18周歲以下非在校居民為4.5萬元，其它城鎮(zhèn)居民2.3萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院和特殊病門診費用，統(tǒng)籌基金支付分別為一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心70%，二級醫(yī)院60%，三級醫(yī)院50%，轉(zhuǎn)院45％。

第二十二條對連續(xù)繳費的參保居民，從享受待遇的第二年起，住院統(tǒng)籌基金支付比例每年增加2個百分點，最高增加10個百分點。中斷繳費再續(xù)保者按新參保對待,醫(yī)療保險待遇推后三個月享受。

第二十三條居民醫(yī)保的保險年度按自然年度計算，在一個自然年度內(nèi)，住院和門診特殊病超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的，由大額醫(yī)療保險按基本醫(yī)療保險規(guī)定的70%支付，最高支付7萬元，具體辦法另定。

第二十四條醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付以下門診特殊病的部分費用：惡性腫瘤放化療、腎透析、器官移植后服用抗排異藥、再生障礙性貧血、白血病、腦血管病后遺癥（腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、心肌梗塞、肝硬化失代償期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、重癥肌無力、硬皮病、干燥綜合癥、小兒腦性癱瘓。

第二十五條建立門診統(tǒng)籌制度，從醫(yī)?；鹬刑崛∫徊糠肿鰹殚T診統(tǒng)籌基金，與住院統(tǒng)籌基金共同使用，單獨列賬。

一個待遇支付年度內(nèi)，學(xué)生（含大學(xué)、中小學(xué)、各類中專技校、幼兒園）及18周歲以下非從業(yè)居民每人每年最高報銷20元；勞動年齡段和60周歲以上參保居民符合醫(yī)療保險規(guī)定的門診費用100元以上部分按50%比例報銷，一個待遇支付年度內(nèi)，累計最高支付100元，由居民持卡在定點醫(yī)院直接結(jié)算。門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院原則上在一級定點醫(yī)院中確定。

第二十六條大學(xué)生門診統(tǒng)籌辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與學(xué)校協(xié)商制定。

第二十七條參保人員符合規(guī)定的住院分娩費用順產(chǎn)補助500元，剖腹產(chǎn)補助800元。住院分娩時的并發(fā)癥或合并癥，其醫(yī)療費用按普通住院的規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條參保居民持身份證（復(fù)印件）、結(jié)婚證、生育登記卡或生育證（復(fù)印件）、參保單位介紹信，于生產(chǎn)前一個月到市居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理定點醫(yī)院生育手續(xù)。生育出院后，持發(fā)票、費用明細(xì)、診斷證明到市居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取生育補助金。

第二十九條參保人員就醫(yī)時應(yīng)支付個人自付部分，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三十條參保人員在境外（包括港澳臺地區(qū)）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十一條城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險要做好政策銜接，城鎮(zhèn)居民參保人員轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保時，居民醫(yī)保繳費年限三年折算職工醫(yī)保繳費年限一年。

第三十二條為減輕參保人員基本醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視基金的承受能力，與商業(yè)保險公司再建立補充醫(yī)療保險。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算

第三十三條居民醫(yī)保服務(wù)實行定點管理，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店名單由市人力資源和社會保障局另行公布。

第三十四條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)力和義務(wù)。雙方應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議，違反協(xié)議規(guī)定的，承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

第三十五條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每一個月與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店結(jié)算一次醫(yī)療費用，實際撥付醫(yī)療費用的90％，預(yù)留10％的質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核辦法另行制定。

第三十六條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合。

第三十七條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店違反居民醫(yī)療保險管理規(guī)定的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)資金；情況嚴(yán)重的，終止協(xié)議。

第三十八條參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付；己經(jīng)支付的，予以追回，暫停其醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十九條居民醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，單獨建賬，?？顚Ｓ?，任何人不得擠占挪用。

財政、人力資源和社會保障部門要加強(qiáng)居民醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理。審計部門要對居民醫(yī)療保險基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度。

第七章附則

第四十條本辦法執(zhí)行中的具體問題由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十一條本辦法從2011年1月1日實行。張政〔2008〕19號文件同時廢止。

主題詞：社會保險管理辦法

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，

市法院，市檢察院，市各人民團(tuán)體。

張家口市人民政府辦公室 2010年8月19日印

（共印360份）

px; li?!tl????one; font-size: 16pt; ">財政、人力資源和社會保障部門要加強(qiáng)居民醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理。審計部門要對居民醫(yī)療保險基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度。

第七章附則

第四十條本辦法執(zhí)行中的具體問題由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十一條本辦法從2011年1月1日實行。張政〔2008〕19號文件同時廢止。

主題詞：社會保險管理辦法

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，

市法院，市檢察院，市各人民團(tuán)體。

張家口市人民政府辦公室 2010年8月19日印

（共印360份）