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關(guān)于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》的通知

2017-08-07 08:00:03 無(wú)憂保
  各區(qū)縣衛(wèi)生局、各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室、各醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):   為了保障職工基本醫(yī)療,規(guī)范本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目支付范圍管理,現(xiàn)將《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》印發(fā)給你們,希遵照?qǐng)?zhí)行。   上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局   上海市衛(wèi)生局   上海市物價(jià)局   上海市財(cái)政局   上海市勞動(dòng)和社會(huì)保障局   二○○一年十一月七日   上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法   第一條(目的和依據(jù))   為了規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理,保障職工基本醫(yī)療,根據(jù)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部等五部委《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》〔勞社部發(fā)(1999)22號(hào)〕和《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》,制定本辦法。   第二條(定義)   基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的,符合本辦法規(guī)定的,由市物價(jià)局會(huì)同市衛(wèi)生局、市醫(yī)療保險(xiǎn)局(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保局)核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和使用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的檢查、診斷和治療項(xiàng)目。   第三條(管理部門)   市醫(yī)保局是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理的主管部門。市衛(wèi)生、物價(jià)、財(cái)政和勞動(dòng)保障部按照各自職責(zé),做好本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的管理工作。   第四條(診療項(xiàng)目范圍制定)   本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍通過(guò)制定《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》(以下簡(jiǎn)稱《診療項(xiàng)目范圍》)進(jìn)行管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的確定,應(yīng)當(dāng)結(jié)合本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和臨床診療的基本需求、安全有效、費(fèi)用合理,兼顧醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。   市醫(yī)保局在組織制定本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄的過(guò)程中,要充分征求市衛(wèi)生、物價(jià)、財(cái)政、勞動(dòng)保障部門和有關(guān)專家的意見(jiàn)。   第五條(診療項(xiàng)目分類管理和支付)   本市對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目實(shí)行分類管理和支付。納入《診療項(xiàng)目范圍》中的診療項(xiàng)目分為“準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目”和“準(zhǔn)予支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目”。   準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目,按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付;準(zhǔn)予支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目,先由參保人員自負(fù)規(guī)定的費(fèi)用后,再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。   第六條(不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍)   下列診療項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用:   (一)使用未經(jīng)市衛(wèi)生局按有關(guān)規(guī)定裝備許可的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的診療項(xiàng)目;   (二)經(jīng)主管部門確認(rèn)不符合國(guó)家及本市質(zhì)量管理規(guī)定的診療項(xiàng)目;   (三)不符合本辦法第七條規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定服務(wù)的診療項(xiàng)目;   (四)本市《診療項(xiàng)目范圍》以外的診療項(xiàng)目;   (五)國(guó)家和本市規(guī)定不予支付的其它診療項(xiàng)目。   第七條(部分診療項(xiàng)目的指定服務(wù))   市醫(yī)保局對(duì)本辦法第五條規(guī)定的部分診療項(xiàng)目,可以結(jié)合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能與??铺亻L(zhǎng)、醫(yī)療質(zhì)量控制要求、醫(yī)療技術(shù)水平等指定提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分診療項(xiàng)目服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。   市醫(yī)保局對(duì)本辦法第五條規(guī)定的部分診療項(xiàng)目,可以根據(jù)臨床適應(yīng)癥等予以限定。   第八條(診療項(xiàng)目和指定服務(wù)的申請(qǐng))   本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付下列診療項(xiàng)目費(fèi)用的,應(yīng)當(dāng)向市醫(yī)保局提出申請(qǐng):   (一)經(jīng)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)的使用新技術(shù)的診療項(xiàng)目;   (二)本辦法第七條規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分診療項(xiàng)目指定服務(wù);   (三)市醫(yī)保局規(guī)定的其它必須申報(bào)的診療項(xiàng)目。   對(duì)本辦法第八條第一款規(guī)定的診療項(xiàng)目,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每年的第一季度向市醫(yī)保局提出書(shū)面申請(qǐng),并提交以下材料:   (一)市衛(wèi)生局對(duì)使用新技術(shù)、新項(xiàng)目的批準(zhǔn)文件;   (二)國(guó)家或本市衛(wèi)生部門核發(fā)的《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量許可證》、《上海市裝備貴重醫(yī)療設(shè)備許可證》等材料;   (三)核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的批復(fù)文件;   (四)近期該診療項(xiàng)目服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用情況的資料;   (五)其它有關(guān)的技術(shù)資料和證明文件。   第九條(診療項(xiàng)目和指定服務(wù)的審批)   市醫(yī)保局收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)材料后,組織有關(guān)專家進(jìn)行評(píng)審。   列入《診療項(xiàng)目范圍》的診療項(xiàng)目應(yīng)符合下列條件:   (一)屬于準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目,應(yīng)是臨床診療必需、技術(shù)成熟、安全有效、費(fèi)用合理的診療項(xiàng)目;   (二)屬于準(zhǔn)予支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目,應(yīng)是臨床診療必需、效果確定,但費(fèi)用昂貴或需合理控制的診療項(xiàng)目;   (三)市醫(yī)保局規(guī)定的其它條件。   市醫(yī)保局根據(jù)評(píng)審結(jié)果,結(jié)合本市實(shí)際情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力,在申請(qǐng)材料報(bào)送截止之日起的九十日內(nèi)作出審批決定,及時(shí)告知提出申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并在每年第三季度公布。   第十條(診療項(xiàng)目范圍調(diào)整)   本市《診療項(xiàng)目范圍》由市醫(yī)保局會(huì)同市衛(wèi)生、物價(jià)、財(cái)政和勞動(dòng)保障部門根據(jù)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力,兼顧本市臨床診療的實(shí)際需求和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,在國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍調(diào)整的基礎(chǔ)上適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。   第十一條(應(yīng)用解釋部門)   本辦法由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。   第十二條(施行日期)   本辦法自2001年12月1日起實(shí)施。

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