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基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。
《社會(huì)保險(xiǎn)法》解讀：基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的情況
《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定：下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
【解讀】本條是關(guān)于不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用的限制性規(guī)定。主要是四類：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的
工傷保險(xiǎn)基金是社會(huì)保險(xiǎn)基金的一個(gè)組成部分，是國(guó)家為實(shí)施工傷保險(xiǎn)制度，通過(guò)法定程序建立起來(lái)并用于特定目的的資金，由用人單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、工傷保險(xiǎn)基金的利息和依法納入工傷保險(xiǎn)基金的其他資金構(gòu)成，用于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇、勞動(dòng)能力鑒定以及法律、法規(guī)規(guī)定的用于工傷保險(xiǎn)的其他費(fèi)用的支付。根據(jù)本法第六十四條各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金按照社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種分別建賬，分賬核算的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍。
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的
這主要是指由于第三人侵權(quán)，導(dǎo)致參保人員的人身受到傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，前述醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由侵權(quán)人負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的
公共衛(wèi)生是指政府組織全社會(huì)共同努力，改善社會(huì)衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)人民群眾身體健康所提供的醫(yī)療服務(wù)。公共衛(wèi)生主要由政府籌資，主要包括計(jì)劃免疫、婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等。凡是現(xiàn)階段基本公共衛(wèi)生服務(wù)能向公眾免費(fèi)提供的項(xiàng)目，不作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍。
(四)在境外就醫(yī)的
境外就醫(yī)，可以理解為參保人在中國(guó)內(nèi)地以外的地區(qū)發(fā)生的就醫(yī)行為，包括在臺(tái)灣、香港、澳門地區(qū)的就醫(yī)行為和在其他國(guó)家地區(qū)的就醫(yī)行為。
(五)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與第三人侵權(quán)責(zé)任的銜接
因侵權(quán)人不支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)，或者因侵權(quán)人逃逸等無(wú)法確定侵權(quán)人是誰(shuí)的，為了保證受害的參保人員能夠獲得及時(shí)的醫(yī)療救治，本法規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付該參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)取得代位追償權(quán)，有權(quán)向侵權(quán)人追償醫(yī)療費(fèi)用。所謂的第三人不支付，既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人沒(méi)有能力或者暫時(shí)沒(méi)有能力而不能支付或者不能立即支付的。
