深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心 深圳市衛(wèi)生局

關(guān)于印發(fā)《深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目

管理辦法》的通知

（2003年7月16日）

深社保發(fā)〔2003〕78號(hào)

    為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目的管理，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第125號(hào)），我們制定了《深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目管理辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大型醫(yī)療

設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目管理辦法

    第一條 為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目的管理，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第125號(hào)），制定本辦法。

    第二條 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)確定的大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目管理適用本辦法。

    第三條 本辦法所稱大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目包括：

    （一）心臟彩超（UCG）；

    （二）活動(dòng)平板心電圖（ECG—ETT）；

    （三）動(dòng)態(tài)心電圖（HOLTER）；

    （四）X—射線計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）；

    （五）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）；

    （六）核磁共振成像（MRI）；

    （七）顱內(nèi)多普勒血流圖（TCD）；

    （八）體外震波碎石治療腎、膽結(jié)石（ESWL）；

    （九）高壓氧艙治療（HBO）；

    （十）數(shù)字減影血管造影（DSA）介入檢查治療（僅適用于心、腦血管疾病的檢查治療和惡性腫瘤的介入治療以及急性內(nèi)臟大出血的急診搶救）。

    第四條 市社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（以下簡稱市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、工作量、服務(wù)質(zhì)量、信譽(yù)程度等，將大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目的日常審核業(yè)務(wù)全部或部分授權(quán)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目協(xié)議書》，明確雙方的權(quán)利

    和義務(wù)，以及費(fèi)用的結(jié)算方式和償付標(biāo)準(zhǔn)。

    未授權(quán)審核大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人需做大型醫(yī)

    療設(shè)備檢查和治療的，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核同意后，可以計(jì)入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付范圍。

    第五條 門診診療應(yīng)遵循先做一般檢查治療，后做大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療的原

    則，保證大型醫(yī)療設(shè)備檢查結(jié)果達(dá)到國家規(guī)定的陽性率標(biāo)準(zhǔn)。

    對確需做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療的患者，需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生或急診科醫(yī)生申請并填寫申請單。非專科醫(yī)生或非急診科醫(yī)生（如醫(yī)技科室和簡易門診醫(yī)生等）填寫的申請單，其費(fèi)用市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予償付。

    第六條 門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療的，先由?？漆t(yī)生或急診科醫(yī)生填寫

    《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目審核、報(bào)告申請單》，經(jīng)科

    主任簽字，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)辦（醫(yī)保科）審核后方可進(jìn)行檢查和治療。急診搶救病人可先做檢查，但須在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦審核手續(xù)。

    第七條 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)在門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳80%（做CT和核磁共振平掃 + 增強(qiáng)掃描時(shí)，只能一次性收取檢查費(fèi)、造影劑藥品費(fèi)用和核準(zhǔn)的材料費(fèi)用），個(gè)人現(xiàn)金自付20%。

    未按本辦法第六條規(guī)定核準(zhǔn)的大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用不予償付。

    第八條 沒有大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其住院病人確需做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目的，可由?？漆t(yī)生開具大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目申請單，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，再到配有大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

    個(gè)人現(xiàn)金支付的費(fèi)用，憑大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目審核申請單、原始收費(fèi)收據(jù)、本人職工社會(huì)保險(xiǎn)證，到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)報(bào)銷，費(fèi)用攤?cè)肷暾堘t(yī)院的住院平均費(fèi)用。

    第九條 參保人在住院期間需做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定使用，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳90%，個(gè)人現(xiàn)金自付10%（退休人員記帳95%，個(gè)人現(xiàn)金自付5%）。

    第十條 參保人做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目，但因急診、電腦故障或職工社會(huì)保險(xiǎn)證失磁等原因，不能記賬的，由患者先交押金做診療，然后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦記帳并退還押金。

    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求參保人全額交現(xiàn)金后到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷的，屬違規(guī)行為，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)先按有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷，然后從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目的償付款中扣回。

    第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)除了拒付相關(guān)費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評、暫停或取消其基本醫(yī)療保險(xiǎn)大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目的審核、記帳資格：

    （一）不按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或重復(fù)收費(fèi)的；

    （二）不嚴(yán)格把關(guān)造成冒名頂替做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療的；

    （三）以“超協(xié)議規(guī)定的償付標(biāo)準(zhǔn)”為由拒絕給應(yīng)該做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療的參保人開申請單的；

    （四）濫做檢查，陽性率達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的；

    （五）讓住院病人到門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療的；

    （六）其他違反有關(guān)規(guī)定的行為。

    第十二條 大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目審核、使用和結(jié)算辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)另行制定。

    第十三條 本辦法自印發(fā)之日起實(shí)行。