0571-22931819
第四章 費用結(jié)算
第二十九條 參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)予記賬。
第三十條 市社保機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算勞務(wù)工醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用，采用“定額包干、按月償付、年度總算”的方式。
市社保機構(gòu)根據(jù)參保人選擇就醫(yī)的情況，根據(jù)參保人數(shù)核算分配到結(jié)算醫(yī)院的基金數(shù)額，以核算數(shù)額為基數(shù)，預(yù)留5％作為與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的費用后，其余95％按月劃撥給結(jié)算醫(yī)院統(tǒng)籌管理，由結(jié)算醫(yī)院負責分配與結(jié)算。市社保機構(gòu)參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考核辦法》，對勞務(wù)工醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量進行考核，年終根據(jù)考核結(jié)果確定預(yù)留費用的支付比例。
第三十一條 市社保機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算勞務(wù)工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用，采用服務(wù)單元結(jié)算方式為主，輔以單病種結(jié)算等方式。服務(wù)單元結(jié)算方式采取與各定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議平均住院人次費用為標準，按月償付、年終結(jié)算。每月按應(yīng)償付總額的95％支付，預(yù)留5％作為與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的費用，年終根據(jù)考核結(jié)果確定預(yù)留費用的支付比例。平均住院人次費用標準包括以下列入記賬范圍的費用：診金、床位費、藥品費、檢驗費、手術(shù)及麻醉費、搶救費、監(jiān)護費、護理費、檢查費、治療費、材料費和大型手術(shù)設(shè)備儀器費等。
第三十二條 經(jīng)核準轉(zhuǎn)診到市內(nèi)或市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，市社保機構(gòu)參照協(xié)議平均住院人次費用標準，按服務(wù)單元結(jié)算方式與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，實行按月償付、超支分擔的形式，即實際平均記賬費用低于協(xié)議平均住院人次費用標準的，按實際費用支付；高于協(xié)議平均住院人次費用標準的，按協(xié)議平均住院人次費用標準支付，超出部分，由市社保機構(gòu)與轉(zhuǎn)出的結(jié)算醫(yī)院按9∶1的比例分擔。
第三十三條 市社保機構(gòu)按月向定點醫(yī)療機構(gòu)償付住院醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月10日前將上月下列資料報送社保機構(gòu)審核：
（一）勞務(wù)工醫(yī)療保險住院費用結(jié)賬單；
（二）勞務(wù)工醫(yī)療保險住院費用申報表（本部住院、轉(zhuǎn)診住院要分別獨立建表）；
（三）勞務(wù)工醫(yī)療保險費用申報匯總表。市社保機構(gòu)審核并扣除違規(guī)金額后，于每月下旬將上月應(yīng)付的醫(yī)療費用劃撥給定點醫(yī)療機構(gòu)。
第三十四條 屬于下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用，先由參保人與就診的醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)金結(jié)算，再按規(guī)定報銷。
（一）因病情需要，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診費用；
（二）在非結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費用；
（三）經(jīng)結(jié)算醫(yī)院核準轉(zhuǎn)診到指定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用；
（四）慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費用；
（五）因公外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費用；
（六）就診的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《深圳市勞動保障卡》損壞不能記賬的。
屬于前款第一、二、三項，及第六項發(fā)生的門診費用，在結(jié)算醫(yī)院或綁定的醫(yī)療機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
屬于前款第四、五項的，及第六項發(fā)生的住院費用，在社保機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
參保人應(yīng)在發(fā)生費用之日起3個月（住院從出院日起算）內(nèi)辦理報銷手續(xù)。辦理報銷手續(xù)時，需要出具轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明、蓋有就診醫(yī)院印章的門診病歷或住院病歷復(fù)印件、疾病診斷證明（門診）、出院診斷證明書或出院小結(jié)（住院）、費用明細清單、原始收費收據(jù)、用人單位證明和《深圳市勞動保障卡》等資料。
第五章 監(jiān)督管理
第三十五條 勞務(wù)工醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。勞務(wù)工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)是持有衛(wèi)生部門審核發(fā)放的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并經(jīng)市社保機構(gòu)授予定點資格的醫(yī)療機構(gòu)。
國有醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)市社保機構(gòu)選擇確定為勞務(wù)工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的，不得拒絕；其他醫(yī)療機構(gòu)，由市社保機構(gòu)與其協(xié)商確定。
市社保機構(gòu)應(yīng)當與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)進行管理。
定點醫(yī)療機構(gòu)下設(shè)的社區(qū)健康服務(wù)中心（以下簡稱社康中心）、社會醫(yī)療服務(wù)站等基層醫(yī)療點向市社保機構(gòu)申請，獲得定點醫(yī)療機構(gòu)資格的，應(yīng)與市社保機構(gòu)單獨簽訂協(xié)議，但不單獨與市社保機構(gòu)進行費用結(jié)算。
市社保機構(gòu)有權(quán)指定與其直接進行費用結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，以及結(jié)算醫(yī)院管轄定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍。結(jié)算醫(yī)院負責對其下設(shè)的定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用、醫(yī)療質(zhì)量進行審核。
一級或一級以上定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)該在本部設(shè)立專為勞務(wù)工醫(yī)療保險參保人服務(wù)的勞務(wù)工醫(yī)療保險醫(yī)療診室。
第三十六條 參保單位應(yīng)根據(jù)參保人實際工作所在的街道就近選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)點（即選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，簡稱為綁定社康中心）。參保人應(yīng)在其綁定社康中心就醫(yī)，特殊情況下，可以在與其綁定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點社康中心或醫(yī)療站就醫(yī)，到結(jié)算醫(yī)院本部及結(jié)算醫(yī)院外就醫(yī)的應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（急診搶救除外）。
第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，按照本辦法和協(xié)議的規(guī)定向參保人提供醫(yī)療服務(wù)，并建立與勞務(wù)工醫(yī)療保險制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
第三十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當執(zhí)行勞務(wù)工醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。
定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供前款規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得參保人或其親屬簽字同意。
第三十九條 由結(jié)算醫(yī)院負責管理的勞務(wù)工醫(yī)療保險門診費用，應(yīng)單獨建賬、獨立核算、專款專用，年度結(jié)余的基金全部轉(zhuǎn)下一年度繼續(xù)使用。
市社保機構(gòu)有權(quán)對勞務(wù)工醫(yī)療保險門診收支情況進行監(jiān)督檢查。
在進行檢查時，被檢查單位應(yīng)當如實反映情況，并按要求提供有關(guān)資料；被檢查單位不得拒絕檢查，不得謊報、瞞報。
定點醫(yī)療機構(gòu)必須每月15日前，將上一月勞務(wù)工醫(yī)療保險門診基金的收支情況上報給市社保機構(gòu)。
第四十條 市社保機構(gòu)負責對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。市社保機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查和監(jiān)督時，定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提供相關(guān)資料和費用清單。對拒不提供或者提供不全的，市社保機構(gòu)可以拒付相應(yīng)的費用。
第四十一條 實行費用包干的定點醫(yī)療機構(gòu)未向參保人提供按本辦法規(guī)定應(yīng)享有的勞務(wù)工醫(yī)療保險服務(wù)而損害參保人利益的，或者應(yīng)予轉(zhuǎn)診而未予轉(zhuǎn)診造成不良后果的，市社保機構(gòu)根據(jù)情節(jié)輕重，可予以警告、通報批評、暫?；蛘呷∠涠c醫(yī)療機構(gòu)資格，并按協(xié)議規(guī)定扣付違約金。
第四十二條 對于定點醫(yī)療機構(gòu)有嚴重違規(guī)行為或者門診平均人次費用高于全市平均水平的，市社保機構(gòu)不予支付勞務(wù)工醫(yī)療保險調(diào)劑金。
第四十三條 用人單位未按規(guī)定繳交的勞務(wù)工醫(yī)療保險費不得補交，未繳費期間發(fā)生的住院費用由用人單位參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定支付；門診費用由用人單位按照本辦法的規(guī)定支付。
第四十四條 任何單位和個人有權(quán)檢舉定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人和市社保機構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。
市社保機構(gòu)對舉報人實行獎勵，具體辦法參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》執(zhí)行，獎勵金額由市社保機構(gòu)從勞務(wù)工醫(yī)療保險基金中支付。
第六章 附則
第四十五條 本辦法所稱的勞務(wù)工，是指非深圳戶籍員工，但不包括超過國家法定退休年齡的人員。
第四十六條 《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險藥品目錄》和《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險診療項目》由市勞動保障部門制定。
第四十七條 因工負傷的醫(yī)療費用按工傷保險的規(guī)定處理；產(chǎn)前檢查、住院分娩、產(chǎn)后訪視和計劃生育手術(shù)等醫(yī)療費用按國家、省、市有關(guān)規(guī)定處理。
第四十八條 本辦法所稱的年度，為7月1日至次年6月30日。
第四十九條 本辦法所稱“以下”包括本數(shù)，“以上”不包括本數(shù)。
第五十條 本辦法自2006年6月1日起實施
（重要提示：《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》辦法自 2008年 3月 1日起施行，《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》、《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險暫行辦法》同時廢止。 點擊：）
深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險暫行辦法（二）
2016-10-30 08:00:12
無憂保
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
