深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心 深圳市衛(wèi)生局

關(guān)于印發(fā)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

參保人就醫(yī)管理辦法》的通知

（2003年7月16日）

深社保發(fā)〔2003〕82號(hào)

    為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的就醫(yī)行為，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第125號(hào)），我們制定了《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

參保人就醫(yī)管理辦法

    第一條 為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（以下簡(jiǎn)稱參保人）的就醫(yī)行為，防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第125號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》），制定本辦法。

    第二條 我市參保人就醫(yī)管理工作適用本辦法。

    第三條 參保人憑《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》就醫(yī)，并作為參保人就醫(yī)記帳、報(bào)銷的憑證。

    《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》由市社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）統(tǒng)一制發(fā)。

    第四條 參保人在繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的下月一日起享受《辦法》規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    參保人或其單位停止繳交社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自停止繳交月的下月一日起，參保人停止享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；其個(gè)人帳戶有余額的，可繼續(xù)使用直至用完為止。

    第五條 參保人在市內(nèi)變動(dòng)工作單位時(shí)，由原用人單位向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理該職工的注銷手續(xù)，由現(xiàn)用人單位辦理新增參保手續(xù)，繼續(xù)繳交社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其

    《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》可繼續(xù)使用，個(gè)人帳戶金額可累計(jì)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇連續(xù)計(jì)算。

    第六條 參保人憑《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》可到本市任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，參保人或其委托人應(yīng)持住院通知書(shū)、《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》、門診病歷記錄辦理醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記手續(xù)。

    第七條 參保人憑《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店配藥，享受相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按規(guī)定由個(gè)人帳戶、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金、生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金和現(xiàn)金支付。

    第八條 個(gè)人帳戶積累額達(dá)到2個(gè)月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的，其超過(guò)部分可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品。

    第九條 就醫(yī)時(shí)發(fā)現(xiàn)《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》損壞、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停電或電腦系統(tǒng)出故障時(shí)所發(fā)生的急診、門診醫(yī)療費(fèi)，參保人可按有關(guān)規(guī)定到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)報(bào)銷。

    第十條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)日常管理、電腦監(jiān)測(cè)和接受舉報(bào)對(duì)參保人的就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督管理。

    第十一條 參保人就醫(yī)有以下情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行調(diào)查：

    （一）月普通門診就診次數(shù)累計(jì)15次以上；

    （二）連續(xù)3個(gè)月內(nèi)普通門診就診次數(shù)累計(jì)30次以上；

    （三）月普通門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)6000元以上；

    （四）同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)20000元以上；

    （五）個(gè)人帳戶用完進(jìn)入“自費(fèi)段”和需使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

    （六）經(jīng)舉報(bào)有違反《辦法》規(guī)定行為的。

    第十二條 調(diào)查期間的參保人仍享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但門診就醫(yī)時(shí)，停止社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記帳，改為現(xiàn)金結(jié)算。參保人可在停止社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記帳之日起15個(gè)工作日內(nèi)，攜帶《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》、身份證以及門診病歷、醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)等資料，到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)說(shuō)明情況。

    市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在停止社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記帳的同時(shí)，書(shū)面通知參保人。

    市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在停止社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記帳起90日內(nèi)完成核實(shí)工作。

    第十三條 調(diào)查核實(shí)后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將針對(duì)不同情形進(jìn)行相應(yīng)處理：

    （一）未違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，自核實(shí)之日起5個(gè)工作日內(nèi)，恢復(fù)其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記帳。

    （二）有違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行處理。

    （三）參保人有犯罪嫌疑的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法移送公安司法機(jī)關(guān)處理。

    第十四條 參保人停止社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記帳后，參保人現(xiàn)金支付的門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人憑其《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》、身份證以及門診病歷、醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)等有關(guān)資料，到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。

    第十五條 參保人因工作調(diào)動(dòng)、身份變化、死亡和《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》遺失、損壞等原因，需更換、補(bǔ)發(fā)、注銷《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》的，由參保單位或參保人提供有效證明，并及時(shí)到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理。

    參保人發(fā)現(xiàn)本人的《深圳市職工社會(huì)保險(xiǎn)證》遺失或被竊時(shí)，應(yīng)及時(shí)到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失；在未掛失期間造成的個(gè)人帳戶或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的損失，由本人負(fù)責(zé)。

    第十六條 本辦法自印發(fā)之日起實(shí)行。