深圳市社會保險基金管理中心 深圳市衛(wèi)生局
關于印發(fā)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險

現(xiàn)金報銷管理辦法》的通知

（2003年7月16日）

深社保發(fā)〔2003〕77號

    為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理工作，根據《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》（市政府令第125號），我們制定了《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法

    第一條 為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理工作，根據《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》（市政府令第125號），制定本辦法。

    第二條 我市職工社會醫(yī)療保險參保人（以下簡稱參保人）就醫(yī)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險或者生育醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用中由參保人及其親屬以現(xiàn)金先行支付，需要報銷的，適用本辦法。

    第三條 參保人就醫(yī)有下列情形之一，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關單據和資料到市社會保險管理機構（以下簡稱市社會保險機構）辦理本辦法第二條規(guī)定范圍內的報銷手續(xù)：

    （一）就診的定點醫(yī)療機構發(fā)生電腦故障或因職工社會保險證損壞不能記帳的；

    （二）因急、危重病癥在本市非定點醫(yī)療機構救治的；

    （三）經本市定點醫(yī)療機構或市社會保險機構同意轉往市外醫(yī)療機構診治的；

    （四）因在市外出差、探親、休假、學習期間患急病在市外醫(yī)療機構就診的（含參保人在市外分娩的）；

    （五）被長期派駐市外工作或者退休后在市外定居時在當?shù)鼐驮\的。

    第四條 參保人就醫(yī)有本辦法第三條規(guī)定情形之一的，以現(xiàn)金支付醫(yī)療費用，報銷時應向市社會保險機構提供以下資料：

    （一）原始收費收據；

    （二）費用明細清單；

    （三）門診病歷或者住院病歷復印件（加蓋醫(yī)療機構公章）；

    （四）疾病診斷證明書；

    （五）本人職工社會保險證。

    被長期派駐市外工作或者退休后在市外定居時在當?shù)鼐驮\發(fā)生醫(yī)療費用，辦理報銷時，除應提交前款資料外，還應當事先向市社會保險機構辦理異地工作（定居）登記手續(xù)。

    第五條 參保人經本市定點醫(yī)療機構或市社會保險機構同意轉往市外就診發(fā)生醫(yī)療費用，辦理報銷時，除應向市社會保險機構提供第四條規(guī)定資料外，還應當提交簽有核準意見的《深圳市社會醫(yī)療保險市外轉診審核申請表》，并按以下程序核準報銷：

    （一）經市社會保險機構核準轉診的，將上述資料直接送市社會保險機構核準

    報銷；

    （二）經市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院轉診的，將上述資料送至轉出的醫(yī)療機構，核定報銷方案后，再上報市社會保險機構復核，以復核后的報銷費用為準。

    凡未按規(guī)定核準同意而自行轉往市外或自找醫(yī)院、自購藥品以及到營利性醫(yī)療機構診治（急診搶救除外）的，其費用一律不予報銷。

    第六條 參保人以現(xiàn)金支付醫(yī)療費用（本辦法第九條規(guī)定的除外）需要辦理報銷的，應當自發(fā)生費用之日（住院的以出院之日，下同）起6個月內持有關資料向市社會保險機構辦理報銷，逾期不予報銷。

    第七條 參加生育醫(yī)療保險的參保人在市外的門診產前檢查費用、分娩住院費用、產后訪視、計劃生育手術的基本醫(yī)療費用（不含嬰兒費用）由生育醫(yī)療保險基金支付。憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料、結婚證、單位證明和準生證（第二胎）外，報銷分娩住院費用還要憑出生證；報銷計劃生育手術費用還要憑節(jié)育手術證，到市社會保險機構按規(guī)定核準報銷。

    產前檢查包括以下基本項目：

    第一次檢查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手冊》；尿HCG、婦科檢查、血常規(guī)（3分類）、尿常規(guī)（10分類）、心電圖、B超；

    第二次檢查：（16—18周）產科檢查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能（3項）、肝功能（5項）、乙肝兩對半、丙肝病毒抗體、梅毒血清抗體、血糖；

    第三次檢查：（20—24周）產科檢查、尿常規(guī)、彩色B超；

    第四次檢查：（24—28周）產科檢查、尿常規(guī)；

    第五次檢查：（28—30周）產科檢查、尿常規(guī)；

    第六次檢查：（30—32周）產科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、B超；

    第七次檢查：（32—34周）產科檢查、尿常規(guī)；

    第八次檢查：（34—36周）產科檢查、胎兒監(jiān)護、尿常規(guī)；

    第九次檢查：（37周）產科檢查、尿常規(guī)；

    第十次檢查：（38周）產科檢查、胎兒監(jiān)護、尿常規(guī)；

    第十一次檢查：（39周）產科檢查、尿常規(guī)、B超；

    第十二次檢查：（40周）產科檢查、胎兒監(jiān)護、尿常規(guī)。

    計劃生育手術項目包括：

    （一）放置（取出）宮內節(jié)育器；

    （二）人工終止妊娠（流產術），包括人工流產（負壓吸引術、鉗刮術）、中期妊娠引產術、藥物終止妊娠；

    （三）放置、取出皮下埋植避孕劑；

    （四）輸卵管絕育術、輸精管絕育術；

    （五）輸卵管復通術、輸精管復通術。

    第八條 出國、赴港、澳、臺地區(qū)公干或探親期間所發(fā)生的急診住院費用，按本市市級醫(yī)院償付標準報銷，門診和購藥費用不予報銷。辦理報銷時，除需要提供本辦法第四條第一款規(guī)定的資料外，還需提供單位證明、出國護照或港、澳、臺地區(qū)特別通行證。

    第九條 綜合醫(yī)療保險參保人門診基本醫(yī)療費用和門診使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用，由個人帳戶支付。

    個人帳戶不足以支付的，社會醫(yī)療保險年度內超額的門診基本醫(yī)療費用，在上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資10%以上的，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。

    參保人應于下一醫(yī)療保險年度內，憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料，到市社會保險機構審核報銷。

    第十條 地方補充醫(yī)療保險參保人，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額的基本醫(yī)療費用和在住院期間使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用，經核準，由地方補充醫(yī)療保險基金支付85%，個人自付15%。

    第十一條 因病情需要輸血（全血、成份血）的費用，由個人墊付現(xiàn)金，憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料和搶救用血證明，到市社會保險機構核準報銷，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。

    第十二條 經市社會保險機構核準，在基本醫(yī)療保險項目中使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按國產普及型（含國產的一次性醫(yī)用材料）價格支付90%，無國產普及型可比價格，按進口普及型價格支付50%。

    第十三條 器官移植手術治療的基本醫(yī)療費用按規(guī)定核準報銷。購買器官或組織源的費用自理。

    器官移植范圍包括：腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨和骨髓移植。

    第十四條 安置和置換人工器官的費用憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料，到市社會保險機構按規(guī)定核準報銷。

    人工器官包括人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關節(jié)等。人工器官費用按國產普及型價格的90%報銷；無國產普及型可比價格，按進口普及型價格的50%報銷。報銷最高限額為：心臟起搏器15000元、人工心臟瓣膜8000元、人工關節(jié)5000元、人工晶體1500元。

    第十五條 特殊醫(yī)用材料包括心血管內導管、心血管內支架和心臟血管內球囊。特殊醫(yī)用材料費按國產普及型價格的90%報銷；無國產普及型可比價格，按進口普及型價格的50%報銷。最高報銷限額為：心血管內導管1200元、心血管內支架11500元、心臟血管內球囊6500元。

    第十六條 參保人因慢性腎功能衰竭門診透析（血透、腹透），器官移植后門診抗排斥治療用藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療費用，由患者先墊付現(xiàn)金，然后憑本辦法第四條第一款規(guī)定的資料，到市社會保險機構核準報銷，其費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。

    第十七條 本辦法自印發(fā)之日起實行。