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黔南州：最新醫(yī)療救助政策解讀－黔南府辦函【2016】91號-醫(yī)療保險常見問題
2017-03-25 08:00:01
無憂保
《黔南州完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病救助工作實施方案》
(黔南府辦函【2016】91號)解讀詳情
一、哪些對象可申請醫(yī)療救助?
醫(yī)療救助實行屬地管理，救助對象為具有當?shù)爻Ｗ艏蚓哂芯幼∽C且在當?shù)剡B續(xù)居住1年以上的以下十類人員：
第一類：特困供養(yǎng)人員。
第二類：二十世紀六十年代初精減退職老職工。
第三類：家庭經(jīng)濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者。
第四類：最低生活保障家庭成員。
第五類：精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者。
第六類：艾滋病人和艾滋病機會性感染者。
第七類：享受撫恤補助的優(yōu)撫對象(不含一至六級殘疾軍人)。一至六級殘疾軍人參照相關規(guī)定執(zhí)行。
第八類：低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者。低收入家庭為月人均收入或年人均純收入高于當?shù)刈畹?a href="http://www.beihaihotel.net/shebaoxinwen/1316506/">生活保障標準，但不高出2倍的家庭，具體認定參照低收入、低保政策及程序申辦。
第九類：因醫(yī)療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者，即：因患病造成家庭基本生活困難且個人自付合規(guī)醫(yī)療費超過家庭前12個月總收入50%以上的，具體認定參照低收入、低保政策及程序申辦。
第十類：縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
二、醫(yī)療救助的方式有哪些?
醫(yī)療救助的方式有4種：資助參合參保，門診醫(yī)療救助，基本住院醫(yī)療救助，重特大疾病醫(yī)療救助。
三、哪些困難對象可獲得參合參保資助？
(一)特困供養(yǎng)人員、60年代精減退職老職工和家庭困難的肇事肇禍的精神障礙患者參合參保個人繳納部分由醫(yī)療救助基金給予全額資助。
(二)低保對象參合參保個人繳納部分由醫(yī)療救助基金按每人每年不低于35元的標準給予資助。資助的前提是困難對象要參合參保，如不參合參保，則不給予資助。
(三)領取撫恤的優(yōu)撫對象參合參保個人繳納部分由優(yōu)撫醫(yī)療補助資金給予全額資助。
(四)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者參合參保的，個人繳費部分由醫(yī)療救助基金按每人每年不低于10元的標準予以資助。資助的前提是困難對象要參合參保，如不參合參保，則不給予資助。
(五)精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者參合參保個人繳納部分由縣級人民政府統(tǒng)籌扶貧、民政資金按每人每年不低于10元的標準予以資助。資助的前提是困難對象要參合參保，如不參合參保，則不給予資助。
(六)醫(yī)療救助范圍中的農(nóng)村計生“兩戶”家庭成員參合參保的，個人繳費部分由衛(wèi)生計生部門給予全額資助。
四、哪些對象可獲得門診醫(yī)療救助？
門診救助分為非特殊病種和特殊病種兩大類。
(一)非特殊病種。特困供養(yǎng)人員、60年代精減退職老職工患者在定點醫(yī)院門診產(chǎn)生的費用經(jīng)各類保險報銷后剩余合規(guī)費用在年封頂線1500元內(nèi)100%給予救助。低保對象在定點醫(yī)院門診產(chǎn)生的費用經(jīng)各類保險報銷后剩余合規(guī)費用在年封頂線1000元內(nèi)100%給予救助。精準扶貧建檔立卡中的重大疾病患者在定點醫(yī)院門診產(chǎn)生的費用經(jīng)各類保險報銷后剩余合規(guī)費用在年封頂線500元內(nèi)100%給予救助。
(二)特殊病種。醫(yī)療救助范圍內(nèi)的對象患特殊病種在在定點醫(yī)院門診產(chǎn)生的費用經(jīng)各類保險報銷后剩余合規(guī)費用參照住院救助標準給予救助。
五、基本住院醫(yī)療救助封頂線及救助比例是什么？
基本住院醫(yī)療救助封頂線是指在1年內(nèi)，醫(yī)療救助范圍中的對象患病可獲得的基本住院醫(yī)療救助資金累計不超過3.5萬元，以下簡稱年度基本住院救助封頂線3.5萬元。
醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構就醫(yī)產(chǎn)生的合規(guī)住院費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷、經(jīng)計生醫(yī)療扶助、優(yōu)撫醫(yī)療補助后的個人自付合規(guī)住院費，由醫(yī)療救助基金在年度基本住院救助封頂線3.5萬元內(nèi)分類別按比例給予救助。
(一)全額救助人員范圍。特困供養(yǎng)人員、低保對象中的長期保障戶及80歲以上老年人和精準扶貧建檔立卡貧困人口中的重大疾病患(病種為我州重大疾病病種)者合規(guī)住院費個人自付部分，由醫(yī)療救助基金在年度基本住院救助封頂線3.5萬元以內(nèi)給予全額救助。
(二)70%比例救助人員范圍。60年代精減退職老職工，家庭經(jīng)濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者，低保對象(除長期保障戶、80歲以上老年人)，精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者(除患我州重大疾病病種外)，艾滋病人和艾滋病機會性感染者、享受撫恤補助的優(yōu)撫對象(不含一至六級殘疾軍人)等疾病患者合規(guī)住院費個人自付部分，由醫(yī)療救助基金在年度基本住院救助封頂線3.5萬元以內(nèi)按70%的比例給予救助。
(三)50%比例救助人員范圍。低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者，因醫(yī)療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者，縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員等疾病患者合規(guī)住院費個人自付部分，由醫(yī)療救助基金在年度基本住院救助封頂線3.5萬元以內(nèi)按50%的比例給予救助。
六、哪些對象可以申請重特大疾病醫(yī)療救助？
凡是醫(yī)療救助范圍內(nèi)的十類對象，患病病種為我州48種重大疾病病種，在定點醫(yī)院就醫(yī)產(chǎn)生的個人自付合規(guī)住院費用，先按基本住院救助比例予以救助，對超過年度基本住院救助封頂線3.5萬元且尚未實施救助的部分，救助比例提高5個百分點，但最高救助比例不超過100%。重特大疾病住院年度救助封頂線為5萬元。
例：如張三為低保對象，經(jīng)各種保險報銷和政策優(yōu)惠后剩余個人自付合規(guī)費用為6萬元，基本住院醫(yī)療救助，救助比例為70%，即可獲得救助資金5*0.7=3.5萬元，此時已經(jīng)達到基本住院醫(yī)療救助封頂線，但仍有6萬元-5萬元=1萬元未實施醫(yī)療救助，故對張三啟動重特大疾病醫(yī)療救助，救助標準提高5%即救助比例為75%，則張三最后獲得的救助資金為：3.5萬元+1萬元*0.75=4.25萬元。如張三剩余個人自付合規(guī)費用為8萬元，則經(jīng)基本住院醫(yī)療救助后仍有3萬元未實施醫(yī)療救助，需要啟動重特大疾病醫(yī)療救助，則3萬元*0.75=2.25萬元，由于重特大疾病醫(yī)療救助年累計救助封頂線為5萬元，故張三最終得到的醫(yī)療救助資金為5萬元，而非3.5萬元+2.25萬元。
七、重大疾病病種有哪些？
重特大疾病醫(yī)療救助對象為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍內(nèi)患重大疾病的救助對象，病種由衛(wèi)生計生部門按相關規(guī)定認定。目前，國家、省、州重大疾病共48種，病種如下：
國家和省規(guī)定的重大疾病病種(24種): 兒童(0-18周歲)白血病、兒童(0-18周歲)先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥性肺結核、艾滋病機會性感染(感染性發(fā)熱;單純皰疹、帶狀皰疹;感染性腹瀉;口腔/食道念珠菌病;結核病、傳播性非結核分枝桿菌病;敗血癥;細菌性肺炎;肺孢子蟲肺炎;馬爾尼菲青霉菌感染;巨細胞病毒性視網(wǎng)膜炎、腦弓形蟲病、隱球菌性腦膜炎)、慢性粒細胞白血病(慢性髓細胞白血病)、血友病、地中海貧血、0-18周歲兒童尿道下裂、老年性(年齡在55歲以上)白內(nèi)障、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、腦梗死、i型糖尿病、甲亢、唇腭裂，0-18歲兒童苯丙酮尿癥。
黔南州擴大的重大疾病病種(24種) :原發(fā)性肝癌、鼻咽癌、淋巴癌、腎癌、胰腺癌、膀胱癌、卵巢癌、膽囊癌、非何杰金淋巴癌、子宮內(nèi)膜癌、骨癌、骨肉瘤、甲狀腺癌、前列腺癌、睪丸癌、附睪癌、喉癌、陰莖癌、皮膚癌、膽管癌等20種惡性腫瘤，再生障礙性貧血、先天性腦垂體功能異常、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、麻風病畸殘矯治手術。
以上病種為我州重大疾病病種，執(zhí)行期間如有增減，以衛(wèi)生計生部門文件為準。
八、哪些病種是特殊病種？
全州納入門診慢性病特殊病種共有45種，即各類惡性腫瘤，高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)，原發(fā)性高血壓病(合并有心、腦、腎損害)，心臟病并發(fā)心功能不全，腦血管病后遺癥(有嚴重功能障礙)，慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性腎炎，慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，慢性腎功能不全，腎功能衰竭，惡性腫瘤放化療，白血病，再生障礙性貧血，類風濕性關節(jié)炎，風濕性關節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，癲癇，精神類疾病，活動性結核，腦出血及腦梗塞恢復期，慢性阻塞性肺氣腫，慢性支氣管炎伴肺氣腫，慢性潰瘍性結腸炎，甲亢，甲狀腺功能減退，甲狀腺機能亢進，肝豆狀核變性，帕金森氏病，重癥肌無力，器官移植抗排治療，冠心病，肺心病，肺結核，糖尿病，白癜風，痛風，慢性骨髓炎，支氣管哮喘，椎間盤突出，血友病，地中海貧血等疾病。
九、醫(yī)療救助中所指的合規(guī)費用是什么？
合規(guī)費用是指新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準支付范圍以內(nèi)的費用。醫(yī)療救助是針對于患者產(chǎn)生的合規(guī)費用經(jīng)基本醫(yī)療保險(職工醫(yī)保)，大病醫(yī)療保險報銷和各類政策補助、優(yōu)惠后剩余的個人自付合規(guī)部分按對象類別開展醫(yī)療救助。
十、領取撫恤補助的優(yōu)撫對象可以直接申請醫(yī)療救助？
領取撫恤補助的優(yōu)撫對象(不含1-6級殘疾軍人)患病要經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷、經(jīng)計生醫(yī)療扶助、優(yōu)撫醫(yī)療補助后仍有個人自付合規(guī)費用的才能申請醫(yī)療救助。
十一、符合農(nóng)村計生政策醫(yī)療救助對象可以直接申請醫(yī)療救助？
醫(yī)療救助對象范圍中農(nóng)村計生“兩戶”家庭成員患病在定點醫(yī)院產(chǎn)生的合規(guī)費用要經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷、經(jīng)計生醫(yī)療扶助、優(yōu)撫醫(yī)療補助后仍有個人自付合規(guī)費用的才能申請醫(yī)療救助。
十二、醫(yī)療救助對象應該到哪些醫(yī)院就醫(yī)？
困難群眾可到新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院以及經(jīng)新農(nóng)合或社保部門同意轉(zhuǎn)診到非定點醫(yī)院和國家公立醫(yī)院就醫(yī)。
十三、基本住院醫(yī)療救助與重特大疾病醫(yī)療救助有什么不同？
基本住院醫(yī)療救助不限病種，年封頂線為3.5萬元，救助比對最低50%，最高100%。重特大疾病醫(yī)療救助指患者患病病種為我州48種重大疾病病種且累計基本住院醫(yī)療救助金額超過3.5萬元，重特大疾病醫(yī)療救助封頂線在基本住院醫(yī)療救助封頂線(年封頂線3.5萬元)的基礎上提高到5萬元，救助比例最低55%，最高為100%。
十四、醫(yī)療救助申請辦理程序有哪些？
(一)申請。個人應在醫(yī)療費用結算后的6個月內(nèi)向鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、街道辦事處社會救助“一門受理、協(xié)同辦理”窗口提出醫(yī)療救助申請。
(二)調(diào)查、核實、公示。鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、街道辦事處要對申請醫(yī)療救助的家庭進行入戶調(diào)查并根據(jù)其經(jīng)濟狀況、困難情形等提出審核意見，經(jīng)公示無異議后報縣級民政部門審批。
(三)抽查、審批、公示。縣級民政部門應當全面審查鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、街道辦事處上報的調(diào)查材料和審核意見，并按不低于醫(yī)療救助申請對象總數(shù)10%的比例入戶隨機抽查，醫(yī)療救助審核審批工作應在受理救助申請后2個月內(nèi)辦結。
(四)發(fā)放救助資金或告知。對符合醫(yī)療救助條件的，按政策、程序批準其享受醫(yī)療救助金額;對不符合醫(yī)療救助條件的不予批準，并書面向申請人說明理由。
十五、哪些對象可直接到縣級民政部門提交醫(yī)療救助申請？
特困供養(yǎng)人員，六十年代初精減退職老職工，最低生活保障家庭成員，精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者，艾滋病人和艾滋病機會性感染者，享受撫恤補助的優(yōu)撫對象(不含一至六級殘疾軍人)可帶本人身份證和戶口本原件及復印件、疾病診斷書、病歷、門診或住院發(fā)票復印件、各種保險報銷后的憑證和其它有關佐證材料(如衛(wèi)生部門出具的艾滋病證明、扶貧部門出具的精準扶貧建檔立卡證明或貧困戶登記卡、享受撫恤補助的證明、存折本)等到縣級民政部門社會救助局申請。
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