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標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)醫(yī)療
吐魯番市：城鄉(xiāng)居民住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)？-醫(yī)療保險(xiǎn)常見(jiàn)問(wèn)題
2017-03-27 08:00:02
無(wú)憂保
城鄉(xiāng)居民住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)？案例：李某已參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn),現(xiàn)患病在三級(jí)醫(yī)院住院，醫(yī)療總費(fèi)用180000元，包括合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用177000元（其中先行自付8000元），自費(fèi)費(fèi)用3000元。其醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)如何計(jì)算？分析：根據(jù)烏政辦[2015]177號(hào)文件規(guī)定城鄉(xiāng)居民在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)：1.住院起付標(biāo)準(zhǔn)：按照不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院80元、一級(jí)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）200元、二級(jí)300元、三級(jí)600元。在一個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在同一等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，只收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)，在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別住院的，按不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取起付標(biāo)準(zhǔn)。2.在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例，具體比例為：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%； 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%。3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌年度按自然年度計(jì)算。在一個(gè)自然年度內(nèi)（以入院時(shí)間為準(zhǔn)），基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為9萬(wàn)元。4.在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，年度內(nèi)參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1.5萬(wàn)元以上（含1.5萬(wàn)元）的，可再次享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。大病保險(xiǎn)按分段比例累計(jì)進(jìn)補(bǔ)：個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在 1.5萬(wàn)元至5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）的部分支付比例為50%；5至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）部分支付比例為55%；10至20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元）部分支付比例為60%；20萬(wàn)元以上部分支付比例為65%，不設(shè)最高支付限額。由上可知，李某的報(bào)銷(xiāo)計(jì)算如下：進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)金額：90000元基本醫(yī)療起付線：600元基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)支付額：（90000-600）×55%=49170元超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用：177000-90000=87000元本次進(jìn)入大病合規(guī)費(fèi)用：600+（90000-600）×（1-55%）+87000=127830元因年度大病合規(guī)累加費(fèi)用已達(dá)到補(bǔ)償10-20萬(wàn)段，按對(duì)應(yīng)比例60%報(bào)銷(xiāo)。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償：（127830-15000）×60%=67698元參保居民李某本次住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)金額與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金額總額為49170+67698=116868元，達(dá)到本次住院醫(yī)療費(fèi)用支出總額的65%。
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