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標(biāo)簽： 居民醫(yī)療保險居民醫(yī)療醫(yī)療保險保險醫(yī)療
珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策問答（2015年7月）-醫(yī)療保險常見問題
2017-03-31 08:00:02
無憂保
珠海市人力資源和社會保障局
（2015年7月）
第一部分參保及繳費
一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是什么？
答：包含未成年人醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
二、我市未成年人醫(yī)療保險保障對象有哪些？
答：1.本市戶籍不在校、未入園的未成年人，新生兒。
2.本市大學(xué)、高中、初中、小學(xué)、特殊教育學(xué)校及各類幼兒園在冊的學(xué)生及兒童。
三、我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障對象有哪些？
答：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險、公費和勞保醫(yī)療覆蓋范圍以外的本市戶籍居民，具體包括18周歲及以上的下列人員：（1）本市城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；（2）本市農(nóng)民和被征地農(nóng)民；
2.市外戶籍人員流動至我市就業(yè)，在我市參加職工基本醫(yī)療保險累計滿1年或以上的，可在與我市用人單位解除、終止勞動關(guān)系或在我市按月領(lǐng)取失業(yè)保險金結(jié)束后3個月內(nèi)按規(guī)定參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
四、如何參加我市未成年人醫(yī)療保險？
答：（一）辦理部門：市社保中心社會保險關(guān)系科、各辦事處、辦事窗口，鎮(zhèn)（街道）人力資源社會保障事務(wù)所。屬市外戶籍的，必須到市社保中心社會保險關(guān)系科、各辦事處、辦事窗口辦理。
（二）需提交資料：
1.《珠海市未成年人醫(yī)療保險申報表》，屬非本市戶口或參保人年齡超過18周歲的，《申報表》須加蓋學(xué)校（幼兒園、托兒所）公章。
2.參保人的戶口簿或身份證原件。（以母親名義參保的新生兒提供新生兒父母的身份證原件）
3.提供參保人或其法定監(jiān)護(hù)人在市內(nèi)農(nóng)行、工行、交行、建行、農(nóng)商銀行屬下網(wǎng)點開設(shè)的個人儲蓄結(jié)算存折或銀行借記卡的原件。
4.屬“低保”家庭參保人須提供民政部門的《最低生活保障金領(lǐng)取證》原件及復(fù)印件；屬“重度殘疾”的提供本市殘疾人聯(lián)合會的《殘疾人證》原件及復(fù)印件；屬低收入家庭的參保人須提供民政部門的相關(guān)證明。
注：屬享受低保待遇人員、重度殘疾以及低收入家庭的未成年人，政府全額資助其按130元/年標(biāo)準(zhǔn)參保，個人不繳費。
五、如何參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？
答：（一）參保辦理部門：
1.本市戶籍居民參保：居（村）委會；
2.市外戶籍人員參保：市社保中心社會保險關(guān)系科、各辦事處、辦事窗口。
（二）需提交資料：
1.填寫《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險申報表》。
2.本市戶籍人員提供：參保人戶口簿和身份證原件；市外戶籍人員提供：參保人身份證原件和我市公安機(jī)關(guān)出具的居住證明原件。代辦的需提供申報人身份證原件。
3.本市戶籍參保人屬下列情況之一，須同時提供：
（1）低保待遇居民須提供市民政部門出具的低保家庭證明；
（2）重度殘疾居民須提供市殘疾人聯(lián)合會出具的《殘疾人證》；
（3）五保戶提供《五保供養(yǎng)證》；
（4）低收入家庭重病患者和低收入家庭60歲以上老年人提供民政部門出具的相關(guān)證明；
注：本市戶籍屬享受低保待遇人員、五保戶、低收入重病患者、重度殘疾人員、低收入家庭60歲以上的老年人等困難群體，政府全額資助其按360元/年標(biāo)準(zhǔn)參保，個人不繳費。
4.本市戶籍人員提供家庭成員中任何一人（市外戶籍人員提供參保人本人）在市內(nèi)農(nóng)行、交行、工行、農(nóng)商銀行等任一網(wǎng)點開設(shè)的個人結(jié)算存折（或借記卡）原件、復(fù)印件；
5.本市戶籍人員參保以家庭為單位。
六、什么是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的繳費年度？
答：繳費年度為每年的7月1日至次年的6月30日。
七、我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少？
答：我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)詳見下表:
人群
財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)
（單位：元/年）
個人繳費標(biāo)準(zhǔn)
（單位：元/年）
總籌資標(biāo)準(zhǔn)
（單位：元/年）
一般居民
400
360
760
特殊人群
400
200
600
未成年人
400
130
530
備注：特殊人群是指經(jīng)濟(jì)困難的農(nóng)民和被征地農(nóng)民，以家庭為單位選擇按每人每年200元標(biāo)準(zhǔn)繳費。
八、參保人繳費后什么時候可以享受待遇？
答：參保人從繳費次月1日起可以享受醫(yī)療保險待遇（大學(xué)生除外）。我市大學(xué)生在每年的7月1日至12月31日期間參保繳費的，其待遇享受時間自當(dāng)年的7月1日起至次年的6月30日止；在每年的1月1日至6月30日期間參保繳費的，其待遇享受時間按未成年人醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
九、我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有哪些待遇？
答：（一）普通門診統(tǒng)籌待遇；
（二）門診特定病種待遇；
（三）住院醫(yī)療待遇；
（四）補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。
十、我市普通門診統(tǒng)籌的保障范圍是什么？
答：本市社會基本醫(yī)療保險門診特定病種以外的門診醫(yī)療。
十一、參保人在選定的普通門診統(tǒng)籌定點機(jī)構(gòu)所發(fā)生的費用如何支付？
答：參保人在選定的門診定點機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的下列門診費用由門診統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%：
（一）普通門診診查費。
（二）符合基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用。
（三）三大常規(guī)、生化、黑白b超、心電圖以及其它符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項目費用。
十二、參保人轉(zhuǎn)診或急診所發(fā)生普通門診的費用如何支付？
答：參保人經(jīng)同意轉(zhuǎn)診或在市內(nèi)其它門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的，所發(fā)生的普通門診診查費及符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的普通門診醫(yī)療費用由門診統(tǒng)籌基金支付30%，個人自付70%。社保年度內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計為1500元（含自付部分）。此外的費用不予支付。
十三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人認(rèn)定門診特定病種后，在選定門診特定病種定點服務(wù)單位按多少比例結(jié)算？
答：參保人在相應(yīng)病種年度支付限額內(nèi)，門診核準(zhǔn)醫(yī)療費用按以下比例結(jié)算：
險種待遇
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
未成年人醫(yī)療
保險
個人按360元繳費
個人按200元繳費
門診報銷特定病種
中額費用
支付50%
支付40%
支付60%
高額費用
支付65%
支付55%
十四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人，社保年度內(nèi)所發(fā)生的住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額內(nèi)的核準(zhǔn)醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金支付比例是多少？
答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用基金支付比例為：
待遇
人群
住院報銷比例
一級醫(yī)院
二級醫(yī)院
三級醫(yī)院
一般居民（按360元繳費）
90%
90%
70%
特殊人群（按200元繳費）
80%
80%
50%
未成年人
90%
90%
2萬以內(nèi)，支付75%；
2萬以上，支付90%
十五、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付參保人的核準(zhǔn)醫(yī)療費用最高支付限額與本人繳費時間有關(guān)系嗎？怎樣確定？
答：有。參保人可享受的核準(zhǔn)醫(yī)療費用最高限額（含自付部分）按本人連續(xù)繳費時間確定，繳費時間越長，享受限額越高，詳見下表：
險種
待遇
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
未成年人醫(yī)療保險
個人按360元繳費
個人按200元繳費
6個月以內(nèi)（含6個月）
限額5000元
限額5000元
限額5000元
6個月以上-1年（含1年）
限額10000元
限額10000元
限額10000元
1年-2年（含2年）
每社保年度限額10萬元
每社保年度限額5萬元
限額10萬元
2年以上的
每社保年度限額20萬元
每社保年度限額10萬元
限額20萬元
注：大學(xué)生參保前參加基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且中斷時間不超過3個月的，其參加基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的時間可視為連續(xù)繳費時間。
十六、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人可享受我市補(bǔ)充醫(yī)療保險保障項目有哪些？補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是多少？
答：保障項目有：自付部分補(bǔ)償和高額醫(yī)療費用補(bǔ)償。
自付部分補(bǔ)償：參保人社保年度內(nèi)發(fā)生基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用累計自付20000元以上的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險資金支付70%。
高額醫(yī)療費用補(bǔ)償：參保人社保年度內(nèi)累計住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用在20萬元以上，40萬元以內(nèi)(含40萬元)的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險資金支付70%。
第三部分就醫(yī)管理
十七、參保人可以同時選定多家門診統(tǒng)籌定點機(jī)構(gòu)作為其門診統(tǒng)籌就醫(yī)機(jī)構(gòu)嗎？
答:不可以。參保人需在市人力資源和社會保障行政部門公布的門診統(tǒng)籌定點機(jī)構(gòu)中，按個人意愿選定一家作為其門診統(tǒng)籌就醫(yī)機(jī)構(gòu)，原則上一個社保年度內(nèi)只能選定一家。
十八、參保人社保年度內(nèi)可以隨意變更選定的門診統(tǒng)籌定點機(jī)構(gòu)嗎？
答：不可以。參保人選定門診統(tǒng)籌定點機(jī)構(gòu)后，原則上社保年度內(nèi)不予變更。因工作調(diào)動或住址變動的，可憑有效證明材料（如調(diào)令、勞動合同、房產(chǎn)證、戶口本、房屋租賃證明等）到原選定機(jī)構(gòu)辦理變更。
十九、參保人下一社保年度需重新選定門診統(tǒng)籌定點機(jī)構(gòu)的，應(yīng)如何辦理？
答：應(yīng)于下一社保年度開始前3個月內(nèi)到新的門診統(tǒng)籌定點機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機(jī)構(gòu)。
二十、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人患有《門診特定病種目錄》疾病的，如何就醫(yī)結(jié)算？
答：結(jié)算程序如下：在我市指定的門診病種申報機(jī)構(gòu)申報病種，經(jīng)核準(zhǔn)后，在我市市內(nèi)醫(yī)療保險定點醫(yī)院、定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中選定1-2家，作為本人門診特定病種定點服務(wù)單位。在該單位發(fā)生的核準(zhǔn)費用，出示社?？ɑ蛏矸葑C后，每社保年度限額內(nèi)可按一定比例聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。門診特定病種定點服務(wù)單位同一社保年度內(nèi)不得變更。
二十一、我市參保人短期外出門診就醫(yī)，是否需要辦理備案手續(xù)？
答：需要。被認(rèn)定門診特定病種的參保人，短期（1個月以上6個月以內(nèi)）離開我市，可到市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理短期外出書面?zhèn)浒甘掷m(xù)，期間其在市外發(fā)生的門診特定病種費用可按市內(nèi)就醫(yī)規(guī)定予以報銷。同時，其在市內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。提前回我市的，應(yīng)書面辦理取消備案手續(xù)。短期外出備案手續(xù)一年可辦理一次。常住異地就醫(yī)人員短期離開常住地，參照執(zhí)行。
二十二、參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)院就醫(yī)的，需要辦理什么手續(xù)？
答：需辦理如下手續(xù)：應(yīng)先在本市三級醫(yī)院（專科疾病由指定的?？漆t(yī)院）辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在市外定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用可享受市外轉(zhuǎn)診待遇。市外轉(zhuǎn)診應(yīng)轉(zhuǎn)往省內(nèi)的定點醫(yī)院。
參保人辦理了市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的，應(yīng)在核準(zhǔn)后60天內(nèi)就醫(yī)，其轉(zhuǎn)診證明當(dāng)次有效（其中所患疾病需進(jìn)行周期治療或需回接診醫(yī)院復(fù)診的，其轉(zhuǎn)診證明一年內(nèi)有效）。
特殊危急病例急需轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院搶救的，可先行轉(zhuǎn)院，一周內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。
目前我市的三級醫(yī)院有：市人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院、市婦幼保健院、市第二人民醫(yī)院、遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院。
精神病轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)有：白云康復(fù)醫(yī)院、珠海市慢性病防治中心。
結(jié)核病轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)有：珠海市慢性病防治中心。
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