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標(biāo)簽： 醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)醫(yī)療
淄博市：城鎮(zhèn)參保職工大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助說明-醫(yī)療保險(xiǎn)常見問題
2017-03-31 08:00:02
無憂保
按照《關(guān)于對(duì)城鎮(zhèn)參保職工大病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助有關(guān)問題的通知》（淄人社發(fā)〔2015〕35號(hào)）規(guī)定，職工大病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：一個(gè)自然年度內(nèi)，發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院（含門診慢性?。┽t(yī)療費(fèi)用，經(jīng)統(tǒng)籌基金（0-9萬元）及大額醫(yī)療費(fèi)救助基金報(bào)銷（9-42萬元）后，個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)超過4萬元的進(jìn)行補(bǔ)助。大額醫(yī)療費(fèi)救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過4萬元的部分補(bǔ)助70%；大額醫(yī)療費(fèi)救助基金最高支付限額以上至65萬元以下（含65萬元）補(bǔ)助50%。
政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，指符合醫(yī)保藥品、診療和服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄規(guī)定納入統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)救助基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，即扣除目錄外需全額自費(fèi)及目錄內(nèi)需要個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例后的醫(yī)療費(fèi)用。
舉例：一退休職工，一年內(nèi)累計(jì)住院5次，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用75萬元。其中目錄外費(fèi)用比如伙食費(fèi)、專家費(fèi)、超標(biāo)床位費(fèi)、自費(fèi)藥品等合計(jì)1萬元；目錄內(nèi)需要個(gè)人首先負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，比如特殊檢查治療和特類藥品（ct、彩超、直線加速器放療等）合計(jì)25萬元，則審核時(shí)預(yù)先扣除25×20%=5（萬元）。其政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用即醫(yī)保審核后費(fèi)用=75-1-5=69（萬元）。則大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助分段支付，為（1）0-42萬元段，參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)金額為起付線及基金分段自付比例，此人住院三級(jí)醫(yī)院，兩次起付線為700+350=1050,0-1萬元退休職工自付比例為13%（1萬×13%），1-5萬元退休職工自付比例為10%（4萬×10%），5-7萬元退休職工自付比例為5%（2萬×5%），7至42萬元退休職工自付比例均為10%（35萬×10%），個(gè)人自付合計(jì)為1050+1300+4000+1000+35000=42350（元）。超過4萬元以上的部分補(bǔ)助70%,即（42350-40000）×70%=1645（元）；（2）42-65萬元段，這部分超過醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)救助基金最高支付上限，故基金報(bào)銷時(shí)不予支付，而大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為23×50%=11.5（萬元）；（3）超過65萬元的部分，不在大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍。故此人大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助合計(jì)為1645+11.5=11.6645（萬元）。
參保人無論在本市住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或轉(zhuǎn)往市外住院在醫(yī)保處手工結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到大病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)后的補(bǔ)助金均隨統(tǒng)籌金一并支付，無需另行提供報(bào)銷材料。
附：參保城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例表
醫(yī)院等級(jí)
審核后醫(yī)療費(fèi)用（全年累計(jì)）
一級(jí)醫(yī)院
二級(jí)醫(yī)院
三級(jí)醫(yī)院
在職
退休
在職
退休
在職
退休
0－10000元（含1萬元）
18%
9%
22%
11%
26%
13%
10000－50000元（含5萬元）
10%
5%
15%
7.50%
20%
10%
50000－70000元（含7萬元）
10%
5%
10%
5%
10%
5%
70000－90000元（含9萬元）
10%
10%
10%
10%
10%
10%
9－42萬元（大額救助金支付）
10%
10%
10%
10%
10%
10%
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