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淄博市：2015年生育保險常見問題-生育保險常見問題
2017-03-31 08:00:02
無憂保
1、我市參加生育保險的范圍是什么？
我市行政區(qū)域內的企業(yè)，包括國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)、有雇工的個體工商戶及其他企業(yè)，和與企業(yè)形成勞動關系的職工。
2、我市如何繳納生育保險費？
企業(yè)按照上年度本單位職工工資總額的0.7％按月到社會保險經辦機構繳納生育保險費。職工個人不繳納生育保險費。
3、享受生育保險待遇的條件是什么？
（1）符合計劃生育法律法規(guī)生育或實施計劃生育手術；
（2）職工所在單位按照規(guī)定參加生育保險并為該職工連續(xù)足額繳費一年以上。
以上兩個條件必須同時具備，缺一不可。
4、如何理解按照規(guī)定參加生育保險？
（1）從事生產經營的單位自領取營業(yè)執(zhí)照之日起30日內辦理社會保險登記。
（2）用人單位自用工之日起即與勞動者建立勞動關系。
（3）單位必須按規(guī)定的工資總額申報繳費基數，并按時足額繳納社會保險費。
（4）生育保險的登記繳費按照社會保險費“一票征繳”的規(guī)定辦理。
違反以上情形之一的，即可界定為沒有按照規(guī)定參加生育保險。
5、如何理解連續(xù)足額繳費一年以上？
以生育或實施計劃生育手術的時間為標志，審查職工的社會保險費繳納情況，審核繳費是否一年以上，中間是否有間斷，存在其中一種情況即不符合領取待遇的條件。
6、我市生育保險待遇項目有哪些？
（1）女職工產假期間的生育津貼；
（2）女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用；
（3）職工實施計劃生育手術發(fā)生的醫(yī)療費用；
（4）參保男職工的配偶生育時應享受的生育補助金；
（5）依法破產、關閉及注銷企業(yè)中領取失業(yè)保險金的女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用。
7、我市如何計發(fā)生育津貼？
我市生育津貼按女職工生育或實施計劃生育手術時所在單位的月平均繳費工資乘以女職工應享受的產假月數來計發(fā)。
8、我市生育保險對生育產假是如何規(guī)定的？
（1）正常生育的產假為90天，即3個月；
（2）晚育的增加60天，即增加2個月；
（3）剖宮產的增加15天，即增加0.5個月；
（4）每多生育一個嬰兒增加15天，即每多生育一個嬰兒增加0.5個月。
9、哪種情況下不能享受晚育津貼？
具有以下情況之一的，不能享受晚育津貼：
（1）妊娠時不滿23周歲而生育的；
（2）持《生育證》生育二胎的；
（3）死胎的或胎兒娩出后死亡的。
10、我市生育保險對流產、引產的產假是如何規(guī)定的？
（1）妊娠不滿2個月流產的，產假為15天，即0.5個月；
（2）妊娠2個月以上不滿3個月流產的，產假為20天，即0.7個月；
（3）妊娠3個月以上不滿4個月流產的，產假為30天，即1個月；
（4）妊娠4個月以上流產、引產的，產假為42天，即1.5個月。
11、哪些生育醫(yī)療費由生育保險支付？
女職工因懷孕、生育發(fā)生的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費和治療費，以及治療生育并發(fā)癥的醫(yī)療費由生育保險支付。
12、我市生育醫(yī)療費的支付標準是多少？
我市生育醫(yī)療費按項目實行定額支付。具體標準是：
（1）正常產的，定額為1500元；
（2）剖宮產的，定額為3500元。
13、出現生育并發(fā)癥時，我市生育醫(yī)療費如何報銷？
正常產或剖宮產且出現并發(fā)癥的，其醫(yī)療費用還可以按5000元限額據實報銷。即：
（1）正常產且有并發(fā)癥的，在1500元～6500元之間據實報銷；
（2）剖宮產且有并發(fā)癥的，在3500元～8500元之間據實報銷。
14、哪些計劃生育手術費由生育保險支付？
職工實施放置或取出宮內節(jié)育器、流產術、引產術、絕育及復通手術所發(fā)生的醫(yī)療費由生育保險支付。
15、我市計劃生育手術費的支付標準是多少？
我市計劃生育手術醫(yī)療費用按項目實行定額支付。具體標準是：
（1）妊娠不滿3個月流產的，定額為150元；
（2）妊娠3個月以上不滿4個月流產的，定額為400元；
（3）妊娠4個月以上流、引產的，定額為800元；
（4）放置宮內節(jié)育器的，定額為100元；
（5）取出宮內節(jié)育器的，定額為100元；
（6）做絕育手術的，定額為1000元；
（7）做復通手術的，定額為2000元。
16、什么是生育補助金？
生育補助金特指參保男職工的配偶所享受的生育保險待遇。
17、具備什么條件才能享受生育補助金？
（1）男職工所在單位按規(guī)定參加生育保險并為該男職工連續(xù)足額繳費一年以上；
（2）男職工的配偶無工作單位，無固定收入；
（3）男職工的配偶符合計劃生育法律法規(guī)生育。
以上三個條件必須同時具備，缺一不可。
18、我市生育補助金的支付標準是多少？
生育補助金按照我市生育醫(yī)療費定額標準的50％發(fā)給：
（1）正常產的生育補助金定額為750元；
（2）剖宮產的生育補助金定額為1750元；
（3）正常產且出現并發(fā)癥的，在750元～3250元之間據實報銷；
（4）剖宮產且出現并發(fā)癥的，在1750元～4250元之間據實報銷。
19、我市失業(yè)女職工具備什么條件能夠享受生育保險待遇？
（1）企業(yè)在破產、關閉及注銷前已連續(xù)足額繳費滿一年；
（2）女職工在企業(yè)破產、關閉及注銷前繳費期間已經妊娠；
（3）女職工在企業(yè)破產、關閉及注銷后領取失業(yè)保險金。
以上三個條件必須同時具備，缺一不可。
20、我市失業(yè)女職工可以享受什么生育保險待遇？
符合條件的失業(yè)女職工按我市的生育醫(yī)療費定額標準享受生育保險待遇：
（1）正常產的，定額為1500元；
（2）剖宮產的，定額為3500元；
（3）正常產且出現并發(fā)癥的，在1500元～6500元之間據實報銷；
（4）剖宮產且出現并發(fā)癥的，在3500元～8500元之間據實報銷。
21、哪些生育并發(fā)癥作為我市生育保險報銷項目？
出現下列生育并發(fā)癥可作為我市生育保險報銷項目：習慣性流產、妊娠劇吐、妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、前置胎盤、羊水過多、胎兒生長受限、產后出血、羊水栓塞、子宮破裂、晚期產后出血、產褥感染等。
22、如果從妊娠到分娩過程中出現兩、三種并發(fā)癥，我市生育保險如何報銷？
我市生育醫(yī)療費按項目支付和報銷，項目之間不能累加，出現生育并發(fā)癥的按生育醫(yī)療費和治療生育并發(fā)癥的醫(yī)療費之和據實限額報銷。如果從妊娠到分娩過程中出現兩、三種并發(fā)癥，治療并發(fā)癥的醫(yī)療費也不能重復享受，即：正常產的6500元封頂，剖宮產的8500元封頂。
23、哪些醫(yī)療費不屬于生育保險支付？
（1）超出職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄的費用；
（2）到市外醫(yī)療機構生育或到非定點醫(yī)療機構搶救未經過審批的費用；
（3）治療妊娠合并癥的費用；
（4）治療生育之外其他疾病的費用；
（5）因違法、犯罪造成妊娠終止的費用；
（6）涉及嬰兒治療、護理的費用。
24、自愿選擇剖宮產的醫(yī)療費用如何報銷？
實施剖宮產手術必須符合臨床醫(yī)學指征，無指征實施剖宮產手術的，由當事人承擔剖宮產與正常產的醫(yī)療費用差價部分。
25、生育過程中發(fā)生醫(yī)療事故怎么辦？
生育過程中因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費，按照國務院《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。
26、生育或實施計劃生育手術前需要審批嗎？
一般情況下，職工必須到我市生育保險定點醫(yī)療機構生育或實施計劃生育手術。
到我市生育保險定點醫(yī)療機構生育或實施計劃生育手術的，不需要經過審批。
到市外醫(yī)療機構生育的，企業(yè)應填寫《淄博市生育保險醫(yī)療審批表》，預先到社會保險經辦機構辦理審批手續(xù)。
急癥病人可就近到非定點醫(yī)療機構搶救，企業(yè)應在3個工作日內填寫《淄博市生育保險醫(yī)療審批表》，到社會保險經辦機構補辦審批手續(xù)。
27、申報生育保險待遇須提報哪些材料？
正常產或剖宮產的：
（1）淄博市生育保險待遇申報表；
（2）身份證復印件；
（3）結婚證原件、復印件；
（4）計劃生育服務手冊或生育證原件、復印件；
（5）出生醫(yī)學證明原件、復印件或嬰兒死亡證明原件；
（6）醫(yī)療費用原始憑據；
（7）住院病歷復印件（須加蓋醫(yī)院原始印章，下同）；
（8）明細費用清單（僅限有并發(fā)癥的提供）；
（9）銀行賬號
流產或引產的：
（1）淄博市計劃生育手術待遇申報表；
（2）身份證復印件；
（3）結婚證原件、復印件；
（4）計劃生育服務手冊或生育證原件、復印件（僅限生育前的提供）；
（5）出生醫(yī)學證明或戶籍證明原件、復印件（避孕失敗的提供）；
（6）門診病歷及門診醫(yī)療費用原始憑據；
（7）檢查化驗報告單或b超檢查結果報告單；
（8）住院病歷復印件及住院醫(yī)療費用原始憑據
（9）銀行賬號。
實施其它計劃生育手術（放、取環(huán)、結扎、復通）的：
（1）淄博市計劃生育手術待遇申報表；
（2）身份證復印件；
（3）結婚證原件、復印件；
（4）醫(yī)學診斷證明原件；
（5）門診病歷及門診醫(yī)療費用原始憑據；
（6）住院病歷復印件及住院醫(yī)療費用原始憑據
（7）銀行賬號。
男職工配偶生育的：
（1）淄博市生育補助金待遇申報表；
（2）男職工及其配偶身份證復印件；
（3）結婚證原件、復印件；
（4）計劃生育服務手冊或生育證原件、復印件；
（5）出生醫(yī)學證明原件、復印件或嬰兒死亡證明原件；
（6）醫(yī)療費用原始憑據；
（7）住院病歷復印件；
（8）明細費用清單（僅限有并發(fā)癥的提供）；
（9）男職工所在單位的證明；
（10）男職工配偶所在地村（居）民委員會的證明；
（11）失業(yè)證原件、復印件（男職工配偶是城鎮(zhèn)居民的提供）
（12）銀行賬號。
失業(yè)女職工生育的：
（1）淄博市失業(yè)期間生育保險待遇申報表；
（2）身份證復印件；
（3）結婚證原件、復印件；
（4）計劃生育服務手冊或生育證原件、復印件；
（5）出生醫(yī)學證明原件、復印件或嬰兒死亡證明原件；
（6）醫(yī)療費用原始憑據；
（7）住院病歷復印件；
（8）明細費用清單（僅限有并發(fā)癥的提供）；
（9）失業(yè)證原件、復印件
（10）銀行賬號。
28、如何申報生育保險待遇？
申領生育保險待遇的材料備齊之后，由企業(yè)負責報到社會保險經辦機構。
社會保險經辦機構自收到申請材料之日起3日內對材料進行初步審查。對材料不全的一次性告知需補正的全部材料；對材料齊全，屬于經辦機構職責范圍的，填寫《淄博市生育保險待遇申報告知書》，予以受理。
自受理之日起15日內將審核結果通知申請人。對符合條件的，核發(fā)生育保險待遇；對不符合條件的，填寫《淄博市生育保險待遇材料退回告知書》，將申請材料全部退還申請人。
29、如何領取生育保險待遇？
生育保險待遇實行集中發(fā)放。社會保險經辦機構將生育津貼按職工的產假時間在每月下旬分次發(fā)放到職工本人的銀行結算賬戶內，生育醫(yī)療費隨第一次生育津貼發(fā)放。職工及其親屬可直接到銀行辦理領取待遇的提款手續(xù)。
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