0571-22931819
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)醫(yī)療養(yǎng)老養(yǎng)老保險(xiǎn)
湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門(mén)診特定病種申請(qǐng)表（一）-養(yǎng)老保險(xiǎn)常見(jiàn)問(wèn)題
2017-04-03 08:00:01
無(wú)憂(yōu)保
湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門(mén)診特定病種申請(qǐng)表（一）
2015年居民門(mén)診特定病種新表（普通）.doc（點(diǎn)擊可下載）
姓名
性別
年齡
參保檔次
□一檔
□二檔
所屬縣（市）
縣（市）區(qū) 鎮(zhèn)（街道）
申請(qǐng)人
聯(lián)系電話
身份證號(hào)碼
病歷所屬
醫(yī)院
就診定點(diǎn)醫(yī)院
病歷
住院號(hào)
申請(qǐng)病種
名稱(chēng)
□高血壓病(Ⅱ期) □冠心病 □慢性心功能不全Ⅱ級(jí)以上 □肝硬化（失代償期）
□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活動(dòng)期） □中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病
□血友病 □類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 □糖尿病 □再生障礙性貧血 □中風(fēng)后遺癥
□珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血） □系統(tǒng)性紅斑狼瘡 □肺結(jié)核
□精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病
□帕金森綜合癥 □甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)放射性治療 □泌尿系統(tǒng)結(jié)石（體外碎石手術(shù)）
打“√”
申請(qǐng)資料
□住院病歷 □醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑）
□實(shí)驗(yàn)室檢查單 □特殊檢查單 打“√”
臨床醫(yī)師鑒定意見(jiàn)
簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日
醫(yī)院審核意見(jiàn)
蓋章：
年 月 日
社保局專(zhuān)家?guī)鞂?zhuān)家審核意見(jiàn)
簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日
社保局復(fù)核
意見(jiàn)
醫(yī)生簽名： 年 月 日 醫(yī)生簽名： 年 月 日
科長(zhǎng)簽名： 年 月 日
備注：詳細(xì)說(shuō)明，請(qǐng)看后面須知。
居民特定門(mén)診申請(qǐng)須知
1.申請(qǐng)時(shí)間和地點(diǎn)：每年5月份、11月份申請(qǐng)，市區(qū)參保居民到所屬區(qū)社保分局申請(qǐng)，五縣(市)參保居民到五縣(市)社保局申請(qǐng)。
2.申請(qǐng)資料：居民特門(mén)申請(qǐng)表，身份證、近2年住院病歷復(fù)印件(例如：2015年申請(qǐng)，需提供2013、2014或2015年中任意一年的住院病歷)。
說(shuō)明：(1)病歷檔案資料須從醫(yī)院病案室復(fù)印(全套病歷)，并加蓋醫(yī)院公章;(2)申請(qǐng)表中“臨床醫(yī)師鑒定意見(jiàn)”一欄，需經(jīng)本市二類(lèi)以上定點(diǎn)醫(yī)院2名中級(jí)以上職稱(chēng)臨床醫(yī)師審核其申請(qǐng)資料，提出鑒定意見(jiàn);(3)申請(qǐng)表中“醫(yī)院審核意見(jiàn)”一欄，需由醫(yī)院醫(yī)保辦簽署意見(jiàn)并蓋醫(yī)院公章確認(rèn)。
3.查詢(xún)時(shí)間和領(lǐng)取特門(mén)手冊(cè)：遞交申請(qǐng)資料后，(5月份申請(qǐng)的于7月份，11月份申請(qǐng)的于次年1月份)撥打社保咨詢(xún)服務(wù)熱線電話12333，報(bào)身份證號(hào)碼查詢(xún)審批結(jié)果。若審批通過(guò)，請(qǐng)攜帶申請(qǐng)人身份證原件和大一寸近期彩色照片到所屬社保分局辦理特門(mén)手冊(cè)。
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