0571-22931819
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)醫(yī)療養(yǎng)老養(yǎng)老保險(xiǎn)
湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門(mén)診特定病種申請(qǐng)表（二）-養(yǎng)老保險(xiǎn)常見(jiàn)問(wèn)題
2017-04-03 08:00:01
無(wú)憂保
湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門(mén)診特定病種申請(qǐng)表（二）
2015年居民門(mén)診特殊病種（3種?。?doc（點(diǎn)擊可下載）
姓名
性別
年齡
參保檔次
□一檔
□二檔
所屬縣（市）
縣（市）區(qū) 鎮(zhèn)（街道）
申請(qǐng)人
聯(lián)系電話
身份證號(hào)碼
病歷所屬
醫(yī)院
就診定點(diǎn)
醫(yī)院
病歷
住院號(hào)
申請(qǐng)病種
名稱
□慢性腎衰竭（透析治療）
□器官移植術(shù)后抗排異治療
□惡性腫瘤放、化療治療 打“√”
申請(qǐng)資料
□住院病歷 □醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑）
□實(shí)驗(yàn)室檢查單 □特殊檢查單 打“√”
社保局初審意見(jiàn)
簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日
社保局復(fù)審
意見(jiàn)
簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日
社保局分
管局長(zhǎng)審
批意見(jiàn)
簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日
備注：1、上述這三種特定病種可以隨時(shí)申報(bào)。
2、申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)攜帶身份證復(fù)印件及近兩年住院病歷。
3、申請(qǐng)惡性腫瘤放、化療，要提供醫(yī)院開(kāi)具的近期(即一個(gè)月內(nèi))需門(mén)診放、化療的疾病診斷證明書(shū)。(詳細(xì)說(shuō)明請(qǐng)看后面須知)
居民3個(gè)病種特定門(mén)診申請(qǐng)須知
1.申請(qǐng)時(shí)間和地點(diǎn)：在正常工作日內(nèi)，隨時(shí)受理申請(qǐng)，市區(qū)參保居民到市社保局申請(qǐng)，五縣(市)參保居民到五縣(市)社保局申請(qǐng)。
2.申請(qǐng)資料：居民特門(mén)申請(qǐng)表，身份證、近2年住院病歷復(fù)印件(例如：2015年申請(qǐng)，需提供2013、2014或2015年中任意一年的住院病歷)。
說(shuō)明：(1)病歷檔案資料須從醫(yī)院病案室復(fù)印(全套病歷)，并加蓋醫(yī)院公章;(2)申請(qǐng)惡性腫瘤放、化療的申請(qǐng)人，需提供自申請(qǐng)日起1年內(nèi)的住院病歷，若住院病歷時(shí)間超過(guò)1年，需再附加近期轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或近期進(jìn)行放、化療的相關(guān)病情資料。(3)申請(qǐng)惡性腫瘤放、化療的申請(qǐng)人，要提供醫(yī)院開(kāi)具的近期(即一個(gè)月內(nèi))需要門(mén)診放、化療的疾病診斷證明書(shū)。
3.查詢時(shí)間和領(lǐng)取特門(mén)手冊(cè)：遞交申請(qǐng)資料后，于7個(gè)工作日后撥打社保咨詢服務(wù)熱線電話12333，報(bào)身份證號(hào)碼查詢審批結(jié)果。若審批通過(guò)，請(qǐng)攜帶申請(qǐng)人身份證原件和大一寸近期彩色照片到所屬社保分局辦理特門(mén)手冊(cè)。
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