0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理辦法-醫(yī)療保險(xiǎn)常見問(wèn)題
2017-04-08 08:00:02
無(wú)憂保
為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)保基金，減輕參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)，特制定以下辦法。
一、特殊病種范圍
a類病種：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、尿毒癥、精神分裂癥。
b類病種：高血壓、腦血管意外并偏癱、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、糖尿病、肝硬化、系統(tǒng)性紅癍狼瘡、帕金森氏綜合癥、慢性心力衰竭、克隆病、癡呆、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、中框神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、泛發(fā)型銀屑病、血友病、癲癇、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全。
c類病種:血小板減少性紫殿、慢性活動(dòng)型肝炎、浸潤(rùn)性肺結(jié)核、垂體瘤、冠脈支架術(shù)后1年、其他經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門確認(rèn)的罕見慢性疾病。
二、申報(bào)條件
(一)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);
(二)患有上述慢性疾病，病情長(zhǎng)、需長(zhǎng)期治療且達(dá)到確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)(附件1)。
三、審批程序：
?。ㄒ唬┦斜炯?jí)初次申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門診醫(yī)療審批程序：
1、適應(yīng)范圍：
(1)患有屬于特殊病種范圍內(nèi)的疾病且達(dá)到確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，初次申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門診醫(yī)療的人員。
(2)原特殊病種門診待遇到期后需更改病種的人員。
2、申報(bào)時(shí)間：每個(gè)季度最后一個(gè)月的1日至20日。
3、審批程序：
(1)申請(qǐng)：由本人(精神分裂癥患者由?？漆t(yī)院負(fù)責(zé))提出申請(qǐng)，并提供以下材料：
住院病歷復(fù)印件(包括病歷首頁(yè)、入院記錄、出院記錄及相關(guān)治療檢查報(bào)告單，需加蓋醫(yī)院病案管理部門公章)。或門診病歷原件(包括多次就診記錄、詳細(xì)的病情記錄、診療計(jì)劃、檢查報(bào)告單)。
身份證復(fù)印件。
(2)受理：由市人力資源和社會(huì)保障局(以下簡(jiǎn)稱人社局)醫(yī)療生育保險(xiǎn)科(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保科)受理。
屬于特殊病種范圍且資料齊全的予以受理。符合特殊病種范圍，但資料不齊全的，一次性告知需補(bǔ)充的全部資料，補(bǔ)齊資料后予以受理。不符合特殊病種范圍的不予受理。
(3)審核：
a、醫(yī)保科初審。特殊病種門診醫(yī)療審核以申請(qǐng)人病歷為主要審核資料，個(gè)人提供的相關(guān)檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保科審查認(rèn)定后，可作為補(bǔ)充資料上報(bào)。
b、專家審核。建立特殊病種門診醫(yī)療專家?guī)?，每季度根?jù)申報(bào)人數(shù)、病種隨機(jī)抽取相應(yīng)專家進(jìn)行審核。專家審核后簽署審核意見并注明依據(jù)，實(shí)行簽名負(fù)責(zé)制。
c、分管局領(lǐng)導(dǎo)主持辦公會(huì)議確認(rèn)。醫(yī)保科、紀(jì)檢監(jiān)察室、基金監(jiān)督科、市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心)等單位負(fù)責(zé)人參加會(huì)議，取得一致意見的予以確認(rèn)。必要時(shí)，可邀請(qǐng)有關(guān)專家和社會(huì)各界人士參與審核。
(4)審批：經(jīng)分管局領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)議審核確認(rèn)后，醫(yī)保科統(tǒng)一匯總填報(bào)《衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療審核確認(rèn)名冊(cè)》(附件2)，報(bào)分管局長(zhǎng)審核后，報(bào)局長(zhǎng)審批。
4、辦理：經(jīng)審批同意的《衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療審核確認(rèn)名冊(cè)》移交市醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。
各縣、市、區(qū)按程序?qū)徟筇顚憽逗怅?yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療審核確認(rèn)名冊(cè)》報(bào)市人社局醫(yī)?？苽浒浮?
?。ǘ┦斜炯?jí)特殊病種門診醫(yī)療續(xù)評(píng)審批程序
1、適應(yīng)范圍：特殊病種門診待遇到期后申請(qǐng)繼續(xù)享受待遇的人員。
2、受理時(shí)間：每個(gè)工作日
3、審批程序
(1)申請(qǐng)：由本人提出申請(qǐng)并提供以下材料：
特殊病種門診專用病歷、相關(guān)的病歷及檢查資料、身份證復(fù)印件。
(2)受理：由市醫(yī)保中心受理。資料齊全的予以受理。資料不齊全的，應(yīng)一次性告知需補(bǔ)充的全部資料，補(bǔ)齊資料后予以受理
(3)審核(檢查)：
a、市醫(yī)保中心組織相關(guān)工作人員審核并簽名負(fù)責(zé)。
b、對(duì)患有可逆疾病人員，因所提供資料影響審核結(jié)果的，經(jīng)醫(yī)保中心主任會(huì)議同意后，由醫(yī)保中心統(tǒng)一組織對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查。
c、分管局領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)議確認(rèn)。每季度一次，局紀(jì)檢監(jiān)察室、基金監(jiān)督科、醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人參加會(huì)議，取得一致意見的予以確認(rèn)。
(4)審批：經(jīng)分管局領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)議確認(rèn)的名冊(cè)，由醫(yī)保中心匯總并報(bào)分管局長(zhǎng)審核后，報(bào)局長(zhǎng)審批。
經(jīng)審批合格名冊(cè)報(bào)醫(yī)保科備案。
4、辦理：經(jīng)審批合格人員由醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。
?。ㄈ┨厥馇闆r審批程序
尿毒癥門診透析治療、器官移植術(shù)后人員初次申請(qǐng)時(shí)間為每個(gè)工作日，除基本資料外還需提供診療計(jì)劃等相關(guān)資料(由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)申請(qǐng))，醫(yī)保科受理并初審合格后移交醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。資料留醫(yī)?？瓢闯绦?qū)徟?
（四）檔案管理：特殊門診檔案由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》進(jìn)行存檔。
四、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)(附件3)：此標(biāo)準(zhǔn)是指特殊病種門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療總費(fèi)用的最高限額，限治療以上疾病的藥物和治療費(fèi)用。
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1、特殊病種門診醫(yī)療經(jīng)審批后，其待遇享受期限為：a類病種3年、b類病種2年、c類病種1年。
2、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用在限額范圍內(nèi)在職職工自付25%;退休職工自付20%;尿毒癥、器官移植術(shù)后在職職工自付17%、退休職工自付12%;精神分裂癥無(wú)個(gè)人自負(fù)。每月限額費(fèi)用只當(dāng)月有效、節(jié)余不累計(jì)。超過(guò)限額部分基金不予支付。
六、特殊病種的管理
1、患有多種疾病的人員，申報(bào)特殊病種待遇時(shí)，只能申報(bào)一個(gè)病種。
2、特殊病種患者可自主選擇一至二家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。(異地安置人員選擇一家異地就醫(yī)登記表中的醫(yī)院定點(diǎn))。經(jīng)確定后待遇期內(nèi)不得更改?；颊咴诜嵌c(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予支付。尿毒癥門診透析實(shí)行集中管理，確定定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行包干診治。
3、特殊病種病人在待遇享受期內(nèi)因病住院，停止享受特門待遇，出院三個(gè)月后可申請(qǐng)恢復(fù)(a類病種不受限制)。
4、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須為每一名特殊病種患者建立個(gè)人專用檔案，載明患者的診療計(jì)劃、每次就醫(yī)購(gòu)藥記錄，包括就診時(shí)間、藥品名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量、用法及處方和電腦小票、結(jié)算單存根，并將就醫(yī)購(gòu)藥記錄詳細(xì)記入特門手冊(cè)。
七、特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定
1、基本條件：申請(qǐng)?zhí)厥獠》N定點(diǎn)機(jī)構(gòu)須是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，城區(qū)500米以內(nèi)無(wú)同類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
2、申報(bào)資料：申請(qǐng)報(bào)告、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)證明材料、法人代表身份證復(fù)印件、申請(qǐng)表及其他相關(guān)資料。
3、申請(qǐng)程序：市區(qū)由市人社局醫(yī)?？剖芾?，初審后組織相關(guān)人員現(xiàn)場(chǎng)考察，集體研究取得一致意見后確認(rèn)，報(bào)分管局長(zhǎng)審批。
各縣市區(qū)由人社行政部門審批后，報(bào)市人社局醫(yī)?？苽浒?。
八、監(jiān)督及處罰
市人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特殊病種門診醫(yī)療的管理，組織相關(guān)人員對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員執(zhí)行政策情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。并對(duì)下列行為進(jìn)行處罰：
1、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)采取為參保人員提供虛假病歷、檢查報(bào)告單、與治療病種無(wú)關(guān)的診療計(jì)劃、處方等手段騙取醫(yī)保基金的，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第十一章第八十七條的規(guī)定，除追回騙取醫(yī)保基金外，并處以2-5倍罰款，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。
2、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)擺放與藥品無(wú)關(guān)的其他用品、引導(dǎo)患者購(gòu)買與特門病種治療無(wú)關(guān)的藥品或用品、任意減免患者應(yīng)按比例自負(fù)部分及其他違反醫(yī)保政策規(guī)定等行為，年度內(nèi)查實(shí)二次以上的取消定點(diǎn)資格，且三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。
3、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)未按規(guī)定建立檔案或資料不齊的，所產(chǎn)生費(fèi)用無(wú)法核實(shí)的醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
4、參保人員偽造虛假病歷、檢查報(bào)告單騙取醫(yī)保基金、或購(gòu)買與治療無(wú)關(guān)的藥品或用品，取消其特殊病種門診醫(yī)療資格且三年內(nèi)不得申報(bào)特殊病種門診醫(yī)療。
九、本辦法自2014年元月1日起實(shí)施。原我市出臺(tái)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療相關(guān)政策停止執(zhí)行。
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