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上海市：調(diào)整城保、鎮(zhèn)保醫(yī)保待遇的政策問答-醫(yī)療保險(xiǎn)常見問題
2017-04-09 08:00:02
無憂保
一、為什么要調(diào)整城保門診支付辦法?
答：為貫徹落實(shí)本市醫(yī)改方案提出的“歸并人群分類，調(diào)整按照出生年月享受相應(yīng)醫(yī)保待遇的辦法，縮小待遇差距”的要求，經(jīng)市政府研究決定，從今年4月1日起，本市對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診醫(yī)保支付政策作適當(dāng)調(diào)整。門診醫(yī)保支付政策調(diào)整后，參保人員到齡享受相應(yīng)的門診醫(yī)保待遇;并且按照疾病發(fā)生的一般規(guī)律確定門診醫(yī)保報(bào)銷比例，退休人員優(yōu)于在職職工，年齡大的人群優(yōu)于年齡小的人群，并按照“強(qiáng)基層、?；?、建機(jī)制”的要求，全面拉開了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診報(bào)銷比例，參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例最高。與原辦法相比，參保人員的保障水平有所提高，門診醫(yī)保支付辦法也更趨科學(xué)合理。
二、調(diào)整后的城保門診支付辦法是如何規(guī)定的?
答：參保人員一年內(nèi)門急診就醫(yī)所發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計(jì)入資金支付，不足部分由個(gè)人支付至門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，超過部分由附加基金按照一定比例支付。具體如下：
1、44歲以下在職職工，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，分別由附加基金支付65%、60%、50%。
2、45歲以上在職職工，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，分別由附加基金支付75%、70%、60%。
3、69歲以下退休人員，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，分別由附加基金支付80%、75%、70%。
4、70歲以上退休人員，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，分別由附加基金支付85%、80%、75%。
參保人員門診待遇示意表
人群分類
帳戶段
自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)
共付段報(bào)銷比例
一級(jí)
二級(jí)
三級(jí)
在職
44歲以下
用完個(gè)人帳戶
當(dāng)年計(jì)入資金
1500元
65%
60%
50%
45歲至退休
75%
70%
60%
退休
退休至69歲
用完個(gè)人帳戶
當(dāng)年計(jì)入資金
700元
80%
75%
70%
70歲以上
85%
80%
75%
注：門急診自負(fù)段醫(yī)療費(fèi)用以及共付段由醫(yī)保基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，如個(gè)人醫(yī)療帳戶有歷年結(jié)余資金的，先由歷年結(jié)余資金支付，不足部分由參保人員自負(fù)。
三、調(diào)整城保門診支付辦法對(duì)參保人員有何影響?
答：這次門急診醫(yī)保支付辦法調(diào)整后，絕大多數(shù)參保人員的門急診醫(yī)保待遇有不同程度的提高。特別是隨著參保人員年齡增長，門急診醫(yī)保支付比例也將逐步提高，個(gè)人自負(fù)逐步下降。
四、原城保“退休老人”和原“中一”人員的過渡辦法是如何規(guī)定的?
答：原“退休老人”(2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的人員)，門急診醫(yī)療費(fèi)用支付辦法按原規(guī)定執(zhí)行，即：門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為300元，超過門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用，在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，分別由附加基金支付90%、85%、80%。
原退休“中一”人員(1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的人員)，門急診醫(yī)療費(fèi)用支付辦法按原規(guī)定執(zhí)行，即：門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，超過門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用，在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，分別由附加基金支付85%、80%、75%。
原在職“中一”人員(1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的在職職工)，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%;在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，按照原規(guī)定執(zhí)行，即：由附加基金支付70%。
五、這次政策調(diào)整，是否全面拉開了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診報(bào)銷比例?
答：按照原辦法，只拉開了退休人員在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診報(bào)銷比例。這次政策調(diào)整，按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，全面拉開了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診報(bào)銷比例，所有參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)門診報(bào)銷比例最高。
六、城保個(gè)人醫(yī)療帳戶資金使用辦法作了哪些調(diào)整?
答：按照原辦法，參保人員門診就醫(yī)必須用完全部個(gè)人醫(yī)療帳戶資金(包括當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金)，然后進(jìn)入個(gè)人現(xiàn)金支付的“自負(fù)段”，再進(jìn)入醫(yī)?；鹋c個(gè)人按一定比例分擔(dān)的“共付段”。
政策調(diào)整后，參保人員門診就醫(yī)時(shí)，如個(gè)人醫(yī)療帳戶有歷年結(jié)余資金的，可抵充門診“自負(fù)段”和“共付段”中的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用。這對(duì)個(gè)人醫(yī)療帳戶有歷年結(jié)余資金的參保人員，可以減輕他們的現(xiàn)金負(fù)擔(dān)。
七、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保支付辦法是否調(diào)整?
答：今年4月1日，定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保支付辦法，不作調(diào)整，繼續(xù)按原規(guī)定執(zhí)行。
八、“鎮(zhèn)保”醫(yī)保住院大病封頂線如何調(diào)整?
答：“鎮(zhèn)保”醫(yī)保住院大病的封頂線從原來的4.67萬元提高到28萬元，封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)從原來由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)調(diào)整為由“鎮(zhèn)保”醫(yī)?；鹬Ц?0%。
九、“鎮(zhèn)保”醫(yī)保的門診待遇是否調(diào)整?
答：今年4月1日，“鎮(zhèn)保”醫(yī)保門診待遇暫不作調(diào)整。有關(guān)部門正在抓緊制訂“鎮(zhèn)保”醫(yī)保門診統(tǒng)籌方案，力爭今年7月1日起實(shí)施。
十、如果還有不清楚的問題，可以向哪里咨詢?
答：參保人員可登陸醫(yī)保網(wǎng)站www.shyb.gov.cn或拔打醫(yī)保服務(wù)熱線962218查詢。
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