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標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
實(shí)施《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》相關(guān)政策問答-醫(yī)療保險(xiǎn)常見問題
2017-04-09 08:00:02
無憂保
今年5月1日，《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》(下稱《醫(yī)保監(jiān)管辦法》)即將正式實(shí)施。《醫(yī)保監(jiān)管辦法》的制定實(shí)施是本市加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范的重要舉措。近日，市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)負(fù)責(zé)人就《醫(yī)保監(jiān)管辦法》相關(guān)政策規(guī)定接受了記者采訪。
1、問：首先請(qǐng)您介紹一下《醫(yī)保監(jiān)管辦法》的立法背景。
答：經(jīng)過十多年的改革和發(fā)展，本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)發(fā)展很快，同時(shí)也面臨醫(yī)保基金監(jiān)管難度增加等問題。為了保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理，亟需制定一部比較系統(tǒng)的醫(yī)保監(jiān)管方面的政府規(guī)章，以指導(dǎo)我們的醫(yī)保監(jiān)管工作。具體來講，制定《醫(yī)保監(jiān)管辦法》有以下目的和作用。
一是促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，保障參保人員合法權(quán)益。本市醫(yī)保已基本實(shí)現(xiàn)制度“全覆蓋”，參保人群已達(dá)到1650萬，參保人員可以在全市1400多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受到基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保障待遇的提高，醫(yī)保管理對(duì)象范圍的擴(kuò)大，需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠^程的監(jiān)管，以保障廣大參保人員的合法權(quán)益。
二是打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為，維護(hù)醫(yī)?；鸷侠硎褂?。近年來，我們?cè)诒O(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)，部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)沒有真正落實(shí)醫(yī)保管理的有關(guān)要求，一些醫(yī)生濫用藥、濫檢查的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，甚至與不法分子串通騙取醫(yī)保基金。也有一小部分參保人員貪圖小利，出借、冒用醫(yī)?？?/a>，為不法分子非法侵占醫(yī)保基金、從事違法活動(dòng)創(chuàng)造了條件。這些都需要我們出臺(tái)相應(yīng)的政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊。
三是總結(jié)醫(yī)保監(jiān)管實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高醫(yī)保監(jiān)管水平。多年來，醫(yī)保管理部門在實(shí)踐中積累了一些比較有效的管理經(jīng)驗(yàn)和方法，比如對(duì)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，將違規(guī)責(zé)任由對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店延伸到醫(yī)院科室和執(zhí)業(yè)醫(yī)師等。同時(shí)，在監(jiān)督執(zhí)法過程中，還需要對(duì)一些違規(guī)行為明確界定，對(duì)行政處罰加以規(guī)范。通過制定《醫(yī)保監(jiān)管辦法》，可以將有關(guān)內(nèi)容加以明確，有利于促進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管工作不斷加強(qiáng)和完善。
2、問：《醫(yī)保監(jiān)管辦法》主要包括哪些內(nèi)容？
答：《醫(yī)保監(jiān)管辦法》主要規(guī)定了以下內(nèi)容：一是明確規(guī)定了辦法的適用范圍，包括各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店和各類參保人員以及其他與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)的個(gè)人;二是明確了市、區(qū)(縣)人力資源社會(huì)保障局、市醫(yī)保監(jiān)督檢查所和相關(guān)政府職能部門在醫(yī)保監(jiān)管工作中的職責(zé)，并規(guī)定了醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法的程序要求;三是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、定點(diǎn)藥店的配售藥服務(wù)以及參保人員的就醫(yī)行為提出了基本要求;四是規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、個(gè)人以及管理檢查人員違反醫(yī)保規(guī)定的法律責(zé)任，對(duì)做出行政處罰的罰款金額做了具體細(xì)化的規(guī)定。
3、問：《醫(yī)保監(jiān)管辦法》對(duì)醫(yī)保監(jiān)督檢查執(zhí)法程序有哪些規(guī)定？
答：為了保證依法行政，保障醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象的合法權(quán)益，《醫(yī)保監(jiān)管辦法》對(duì)醫(yī)保監(jiān)督檢查程序作了明確規(guī)定。比如醫(yī)保監(jiān)督檢查部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的監(jiān)督管理，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用異常的定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)督檢查;再比如，對(duì)參保人員月門急診就醫(yī)次數(shù)及發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，超出規(guī)定范圍的，可對(duì)其采取臨時(shí)改變門急診醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式的措施，即由記賬結(jié)算改為現(xiàn)金結(jié)算;對(duì)經(jīng)審核未發(fā)現(xiàn)有違反醫(yī)保規(guī)定行為的，應(yīng)于審核完畢的當(dāng)日恢復(fù)其醫(yī)保費(fèi)用記賬結(jié)算等等。
4、問：《醫(yī)保監(jiān)管辦法》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)行為作了哪些規(guī)定和要求？
答：《醫(yī)保監(jiān)管辦法》按照合法性與合理性原則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店的服務(wù)行為進(jìn)行了規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保關(guān)于診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、處方用藥管理規(guī)定，根據(jù)參保人員病情，合理選擇治療項(xiàng)目，合理確定用藥，并按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)藥店應(yīng)按規(guī)定為參保人員提供醫(yī)院處方藥品外配服務(wù)和非處方藥品的自購(gòu)服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須認(rèn)真核驗(yàn)參保人員的醫(yī)保憑證。
5、問：參保人員在就醫(yī)過程中應(yīng)當(dāng)遵守哪些規(guī)定？
答：《醫(yī)保監(jiān)管辦法》特別對(duì)參保人員的醫(yī)保憑證的管理作了具體規(guī)定。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院掛號(hào)、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，或是在定點(diǎn)藥店配藥時(shí)，必須主動(dòng)出示醫(yī)保卡、就醫(yī)記錄冊(cè)等醫(yī)保憑證，不得將醫(yī)?？?/a>、就醫(yī)記錄冊(cè)等醫(yī)保憑證出借給他人使用。
6、問：《醫(yī)保監(jiān)管辦法》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店的違規(guī)行為是如何界定的？
答：《醫(yī)保監(jiān)管辦法》將定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的違規(guī)行為按照一般違規(guī)行為和嚴(yán)重違規(guī)行為分別進(jìn)行了列舉。一般違規(guī)行為主要包括：一是未按規(guī)定核驗(yàn)醫(yī)保憑證，為違規(guī)使用醫(yī)保憑證的個(gè)人提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算;二是重復(fù)掛號(hào)、重復(fù)檢查、無指征化驗(yàn)檢查、治療、分解住院;三是將醫(yī)保支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的;四是超量用藥、重復(fù)用藥、超限制用藥，或分解、更改處方;五是重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi);六是未按醫(yī)保規(guī)定支付比例進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算;七是機(jī)構(gòu)合并或機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位、經(jīng)營(yíng)范圍等發(fā)生變更，未經(jīng)審批擅自實(shí)施醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的嚴(yán)重違規(guī)行為包括:一是擅自與非定點(diǎn)的醫(yī)院或藥店實(shí)施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;二是以偽造或變?cè)斓牟∈酚涗?、處方、賬目、醫(yī)藥費(fèi)用單據(jù)、上傳數(shù)據(jù)等進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算;三是將生活用品、保健滋補(bǔ)品等非藥類物品充當(dāng)醫(yī)保藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算;四是采取其他損害醫(yī)?；鸬姆绞竭M(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。
7、問：《醫(yī)保監(jiān)管辦法》對(duì)個(gè)人違反醫(yī)保規(guī)定的行為是如何界定的？
答：個(gè)人違反醫(yī)保規(guī)定的行為包括：一是將本人的醫(yī)保憑證出借給他人使用，或者有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù);二是冒用他人醫(yī)保憑證或者偽造、變?cè)灬t(yī)保憑證，進(jìn)行就醫(yī)并結(jié)算費(fèi)用;三是通過重復(fù)就診或者偽造、變?cè)?、涂改病史、處方、?bào)銷憑證、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等方式，進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算;四是變賣由醫(yī)保費(fèi)用購(gòu)買的藥品;五是采取其他損害醫(yī)?；鸬姆绞?，進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的。
8、問：《醫(yī)保監(jiān)管辦法》對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店以及個(gè)人的法律責(zé)任是如何規(guī)定的？
答：定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為的，市人力資源社會(huì)保障局將責(zé)令改正，追回相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用，并可處以警告或3000元以上10萬元以下罰款(其中對(duì)發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為的，可處以3萬元以上10萬元以下罰款);情節(jié)嚴(yán)重的，還可中止1至6個(gè)月醫(yī)保結(jié)算關(guān)系或取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。
需要強(qiáng)調(diào)的是，在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理的同時(shí)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店相關(guān)科室或工作人員嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的，將暫停其醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算支付。
對(duì)個(gè)人違反醫(yī)保規(guī)定的，市人力資源社會(huì)保障局將責(zé)令其退回違規(guī)費(fèi)用，并可處以警告或100元以上2000元以下罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，處以2000元以上1萬元以下罰款，并可將其醫(yī)保費(fèi)用記賬結(jié)算改為現(xiàn)金結(jié)算1至6個(gè)月。對(duì)出借冒用、偽造變?cè)灬t(yī)保憑證等詐騙醫(yī)?；鹦袨椴?gòu)成犯罪的，將依法追究刑事責(zé)任。
9、問：隨著《醫(yī)保監(jiān)管辦法》的正式實(shí)施，醫(yī)保監(jiān)管部門將采取哪些措施加強(qiáng)監(jiān)管？
答：《醫(yī)保監(jiān)管辦法》的頒布實(shí)施，既為本市的醫(yī)保監(jiān)管工作提供了有力支持，也對(duì)我們的工作提出了更高的要求。今年7月1日，《社會(huì)保險(xiǎn)法》也將實(shí)施。我們將以此為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管工作，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸷侠碇С?，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)利，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。近期，我們將會(huì)同相關(guān)部門開展以下幾方面工作：
一是會(huì)同衛(wèi)生部門開展聯(lián)合執(zhí)法。我們將會(huì)同衛(wèi)生部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督檢查，將執(zhí)業(yè)醫(yī)師的違規(guī)行為記入個(gè)人不良執(zhí)業(yè)行為記錄，并采取暫停其執(zhí)業(yè)活動(dòng)，吊銷其執(zhí)業(yè)資格等措施。
二是開展聯(lián)合打擊“地下藥品市場(chǎng)”整治行動(dòng)。“防范和打擊騙取醫(yī)保藥品販賣違法活動(dòng)”已列入今年本市平安建設(shè)實(shí)事項(xiàng)目之一。我們將聯(lián)合相關(guān)部門，對(duì)設(shè)攤收藥或收醫(yī)?？?/a>、騙取醫(yī)保藥品販藥等違法分子實(shí)施嚴(yán)厲打擊，依法追究法律責(zé)任。
三是完善門診就醫(yī)管理。我們將進(jìn)一步完善門診就醫(yī)管理和門診委托代配藥管理制度，要求定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理。定點(diǎn)醫(yī)院將在門診掛號(hào)、收費(fèi)等窗口配備攝像探頭，防范各類醫(yī)保違規(guī)行為。
四是加大社會(huì)宣傳。我們將通過社區(qū)、醫(yī)院、新聞媒體等各種渠道，向廣大市民、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員廣泛宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，倡導(dǎo)形成規(guī)范有序的就醫(yī)秩序，讓全社會(huì)共同參與醫(yī)保基金的維護(hù)。
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