【摘要】大病補償制度實施已經(jīng)有一年了，在給廣大的人民帶來好處的同時，弊端也開始出現(xiàn)，我國的大病補償制度的實施還有待提高。

　　去年8月實施的大病醫(yī)保政策將滿周歲，作為“基本醫(yī)療保障延伸”的大病醫(yī)保制度，在城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療中正發(fā)揮著不容忽視的作用。最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，截至目前，城鄉(xiāng)居民大病保險覆蓋的人數(shù)已超過2億，我國已經(jīng)有9家保險公司在21個省份展開不同程度的大病醫(yī)保項目。

　　記者日前從山東省衛(wèi)生廳了解到，截至6月底，山東共有12.3萬人次獲得新農(nóng)合大病保險補償，實際補償額達8.53億元，其中，新農(nóng)合補償7.0億元，大病險補償1.53億元，補償比例達66.07%。

　　不過，采訪中導(dǎo)報記者了解到，受平臺對接等諸多因素困擾，大病醫(yī)保即時結(jié)報比例還有待提升。

　　6-12秒就可完成大病結(jié)報
　　今年1月1日起，山東啟動“新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險”。不同于傳統(tǒng)新農(nóng)合醫(yī)保的是，這種大病保險是通過政府出資購買商業(yè)保險的方式運作的。
　　導(dǎo)報記者了解到，山東實行大病保險基金省級統(tǒng)籌，按照參合農(nóng)民每人15元的標(biāo)準(zhǔn)，全省今年的籌資總額為9.75億元。每年年初，山東把大病保險金按比例撥付給簽約的中國人壽和中國人保，由它們來具體執(zhí)行相關(guān)理賠工作。
　　“到目前為止，還沒出現(xiàn)超限額的。”中國人壽山東省分公司健康險部總經(jīng)理岳文成對導(dǎo)報記者表示，保險公司的投標(biāo)是根據(jù)發(fā)病概率、醫(yī)療費用、人口規(guī)模等綜合因素作出科學(xué)測算，“20種大病確定得非常慎重，在當(dāng)前的醫(yī)療水平下，治療費用是可控的。”
　　岳文成介紹說，中國人壽山東省分公司全省中標(biāo)（不含青島）69家新農(nóng)合縣級機構(gòu)，目前對接到位65家（運轉(zhuǎn)正常）。“全省150家縣市級醫(yī)院（不含35家省級醫(yī)院，省級醫(yī)院建省級平臺），截至7月末，達到即時結(jié)報的達到120家。”不僅如此，為了方便群眾就醫(yī)，中國人壽山東省分公司還和部分符合新農(nóng)合大病醫(yī)療保險治療條件的50家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對接，“只要系統(tǒng)運作正常，新農(nóng)合結(jié)報完畢，6-12秒就可以完成大病報銷結(jié)算。”

　　省級醫(yī)院尚未對接
　　即時結(jié)報減輕了患者治療重大疾病需要到處借錢的壓力，據(jù)岳文成介紹，“截至7月末，大病醫(yī)保的即時結(jié)報率大致在35%。”
　　對于即時結(jié)報比例不太高，岳文成解釋說，首先，山東的新農(nóng)合醫(yī)保在全國實施較 早，新農(nóng)合基本醫(yī)療報銷以屬地為主，經(jīng)辦單位的數(shù)據(jù)處理多在縣（區(qū)、市）的網(wǎng)絡(luò)平臺上進行，系統(tǒng)碎片化嚴(yán)重，跨區(qū)域無法即時審結(jié)結(jié)報，全面進行改造對接需要一個過程；其次，現(xiàn)在新農(nóng)合大病保險由人保和中國人壽兩家承保，兩家系統(tǒng)之間也存在對接的問題；此外，大病治療多在省級醫(yī)院，對接35家省級醫(yī)院也在等待省衛(wèi)生廳的相關(guān)要求。“上述3個條件制約了即時結(jié)報的比例。”岳文成說，全面對接以后，新發(fā)生的大病即時結(jié)報率可以達到60%。省級醫(yī)院對接后，即時結(jié)報還會有一定比例的提升。

　　據(jù)導(dǎo)報記者了解，山東新農(nóng)合大病保險將合作醫(yī)療費用涵蓋了新農(nóng)合、社保、承辦公司報銷目錄。山東省目前的新農(nóng)合大病合規(guī)費用目錄共11647條，較新農(nóng)合基本藥品診療目錄增加9641條。

　　“政策之外合理的用于治療的個人承擔(dān)部分，我們也納入了大病醫(yī)療保險范圍。比如心臟起搏器，新農(nóng)合是不予承擔(dān)的，我們在大病報銷里承擔(dān)部分比例。”岳文成表示。

　　據(jù)悉，明年大病醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)將再增加20元以上，病種將擴大到40種以上，并有望向大額大病保險過渡。“擴大病種的前提是政府對補償基金的投入，在不降低補償比例的基礎(chǔ)上擴容。”岳文成說，保險公司也會在政府確定繳納比例的情況下，給政府一個基本精確的精算報告，包括容納病種、補償比例。

　　“保障民生是一個逐步提升的過程，政府也要考慮經(jīng)濟承受能力。”岳文成表示，在國際上，醫(yī)療保險報銷水平也是控制在一定水平下的，“沒有很高很高的，否則會出現(xiàn)賴床等過度醫(yī)療現(xiàn)象。”

　　無憂保提示：為了進一步的保障更廣泛的人的利益，大病補償制度還要不斷地擴大其覆蓋范圍，提高報銷比例。大病補償制度的發(fā)展要一個循序漸進的過程，在改革的過程只有不斷地改正其弊端，才能走的更遠。