金盛附加意外傷害門急診醫(yī)療保險條款

　　第一條 附加合同的訂定及構(gòu)成

　　本附加保險合同(以下簡稱“本附加合同”)依主保險合同投保人的申請，經(jīng)列于保險合同首頁后始生效。除非批單另有規(guī)定，本附加合同生效日與本保險合同生效日一致。本附加合同未約定的，以主保險合同為準(zhǔn);若主保險合同與本附加合同互有沖突，則以本附加合同為準(zhǔn)。

　　本附加合同的英文簡稱AOMR。

　　第二條 保險責(zé)任

　　被保險人在本附加合同有效期內(nèi)，因遭受意外傷害，自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)前往醫(yī)院進(jìn)行必要的治療，本公司按如下規(guī)定給付“門急診醫(yī)療費用保險金”：

　　一、本公司給付自事故發(fā)生之日起90日內(nèi)支出的必須且合理的實際門急診醫(yī)療費用。

　　二、給付前先扣除本附加合同所載 “自負(fù)額”,同一意外傷害的累積給付金額不超過保險合同首頁所載最高給付金額。

　　三、同一意外傷害的治療跨二個保險年度時，其給付金額歸入意外傷害事故發(fā)生當(dāng)年度本附加合同之給付限額。

　　四、實際的門急診醫(yī)療費用以上海市衛(wèi)生局或當(dāng)?shù)卣藴?zhǔn)的收費標(biāo)準(zhǔn)為限。給付范圍包括門急診藥費、掛號費、門急診手術(shù)費、救護(hù)車費等。

　　五、醫(yī)生處方必須符合上海市或當(dāng)?shù)卣M醫(yī)療、社會勞保醫(yī)療人員藥品報銷范圍的規(guī)定。本公司在計算“門急診醫(yī)療費用保險金”時，將扣除被保險人由政府、公司、單位、其他社會福利機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療保險已支付的款額。

　　第三條 責(zé)任免除

　　因下列情形之一，導(dǎo)致被保險人發(fā)生門急診醫(yī)療的，本公司不負(fù)給付保險金責(zé)任：

　　一、投保人、受益人對被保險人的故意殺害、傷害;

　　二、被保險人故意犯罪或拒捕;

　　三、被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品;

　　四、被保險人受酒精、毒品、管制藥品的影響而導(dǎo)致的意外;

　　五、被保險人酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具;

　　六、精神疾病或其所致事故;

　　七、被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏及其導(dǎo)致的傷害;

　　八、被保險人因整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故;

　　九、被保險人進(jìn)行整容手術(shù)、外科整形、牙齒修復(fù)、牙齒整形、視力矯正或天生畸形矯治;

　　十、被保險人先天性疾病、脊椎間盤突出癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血或視網(wǎng)膜剝離及其導(dǎo)致的傷害;

　　十一、被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物;

　　十二、被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運動;

　　十三、被保險人患有艾滋病或感染艾滋病毒(HIV呈陽性)期間;

　　十四、已宣戰(zhàn)或未宣戰(zhàn)的戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂;

　　十五、核爆炸、核輻射或核污染;

　　十六、一般體格檢查、療養(yǎng)、特別護(hù)理、靜養(yǎng)、康復(fù)性治療、物理治療或心理治療。

　　發(fā)生前項情形，被保險人身故的，本附加合同終止。

　　第四條 保險期間

　　本附加合同的保險期間為1年，自本公司同意承保并收取保險費后的次日零時起至約定的終止日24時止。

　　第五條 保險費

　　本附加合同保險費繳付的規(guī)定同主保險合同。

　　第六條 如實告知

　　訂立本附加合同時，本公司應(yīng)向投保人明確說明本附加合同的條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并有權(quán)就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出書面詢問，投保人、被保險人應(yīng)當(dāng)如實告知。

　　投保人、被保險人故意未履行如實告知義務(wù)的，本公司有權(quán)解除本附加合同，并對于本附加合同解除前發(fā)生的保險事故，不負(fù)給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。

　　投保人、被保險人因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費率的，本公司有權(quán)解除本附加合同;對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，本公司對于本附加合同解除前發(fā)生的保險事故，不負(fù)給付保險金的責(zé)任，但退還未滿期保險費。

　　第七條 受益人的指定和變更

　　本附加合同保險金的受益人為被保險人本人。若被保險人身故，本附加合同受益人為主保險合同受益人。本公司不受理其他指定或變更。

　　因投保人或被保險人變更受益人所引起的法律糾紛，本公司不負(fù)任何責(zé)任。

　　第八條 保險事故的通知

　　投保人、被保險人應(yīng)于知道或應(yīng)該知道保險事故發(fā)生之日起5日內(nèi)通知本公司。否則投保人、被保險人應(yīng)承擔(dān)由于通知遲延致使本公司增加的勘察、檢驗等項費用。但因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。

　　第九條 保險金的申請

　　一、被保險人發(fā)生門急診醫(yī)療的，由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明、資料向本公司申請給付保險金：

　　1、保險合同;

　　2、被保險人戶籍證明或身份證明;

　　3、本附加合同約定的醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷書(含相關(guān)的診斷依據(jù))、醫(yī)療費用的原始憑證;

　　4、如為受委托人的，應(yīng)提供授權(quán)委托書、身份證明等相關(guān)證明;

　　5、申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明、資料。

　　二、被保險人未滿18周歲的，由父母或監(jiān)護(hù)人作為申請人向本公司申請給付保險金。

　　三、若被保險人身故，由主保險合同中指定的身故保險金受益人作為申請人申領(lǐng)保險金。

　　四、本公司收到申請人的保險金給付申請書和上述證明、資料后，如無特別約定，對確定屬于保險責(zé)任的，經(jīng)本公司審核通過后的10日內(nèi)履行給付保險金責(zé)任。對不屬于保險責(zé)任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書。

　　五、申請人申請給付保險金時，本公司如認(rèn)為必要，可對被保險人的身體予以復(fù)查。

　　六、被保險人或投保人對本公司請求給付保險金的權(quán)利，自其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生日起2年不行使而消滅。

　　第十條 續(xù)期保險費的支付、寬限期

　　被保險人年滿65周歲之前，于主合同的保險合同周年日時，經(jīng)本公司同意，投保人可按本公司以被保險人續(xù)保時的職業(yè)和年齡所核定的費率繳付續(xù)期保險費。如到期未支付時，自保險費到期日起60日為寬限期。

　　第十一條 附加合同效力中止

　　除本附加合同另有約定外，投保人于寬限期仍未交付續(xù)期保險費的，則本附加合同自寬限期期滿的次日零時起中止效力。

　　第十二條 附加合同效力恢復(fù)

　　本附加合同效力恢復(fù)的規(guī)定同主保險合同。

　　第十三條 續(xù)保

　　被保險人年滿65周歲之前，于主合同的保險合同周年日時，經(jīng)本公司同意，投保人可按本公司以被保險人續(xù)保時的職業(yè)和年齡所核定的費率繳付續(xù)期保險費。若本公司不接受續(xù)保，將于主保險合同的保險合同周年日前書面通知投保人。

　　第十四條 年齡確定與錯誤處理

　　本附加合同年齡確定與錯誤處理的規(guī)定同主保險合同。

　　第十五條 職業(yè)或工種變更

　　被保險人變更其職業(yè)或工種時，投保人或被保險人應(yīng)于10日內(nèi)以書面形式通知本公司。被保險人所變更的職業(yè)或者工種依照本公司職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)者，本公司對該被保險人所負(fù)保險責(zé)任自其職業(yè)或工種變更之日起終止，且退還未滿期保險費。

　　被保險人所變更的職業(yè)或工種，依照本公司職業(yè)分類在本公司拒保范圍內(nèi)而未依前項約定通知本公司而發(fā)生保險事故的，本公司不負(fù)給付保險金的責(zé)任。

　　第十六條 地址變更

　　本附加合同地址變更的規(guī)定同主保險合同。

　　第十七條 附加合同內(nèi)容變更

　　本附加合同內(nèi)容變更的規(guī)定同主保險合同。

　　第十八條 附加合同效力的終止

　　本附加合同于下列任一情況下將會終止：

　　1、被保險人年滿65周歲的首個保險單周年日時;

　　2、1年保險期屆滿，本公司不接受續(xù)保時;

　　3、主保險合同退保、終止、保險費交清或變更為“減額交清保險”、“展期定期保險”時。

　　第十九條 釋義

　　本公司：是“金盛人壽保險有限公司”的簡稱。

　　不可抗力：是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。

　　意外傷害：是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

　　艾滋?。菏呛筇煨悦庖吡θ狈C合癥的簡稱。

　　艾滋病毒：是后天性免疫力缺乏綜合癥病毒的簡稱。后天性免疫力缺乏綜合癥的定義應(yīng)按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準(zhǔn)，如在血液樣本中發(fā)現(xiàn)后天性免疫力缺乏綜合癥病毒或其抗體，則可認(rèn)定為感染艾滋病或艾滋病病毒。

　　醫(yī)生：是指在醫(yī)院內(nèi)行醫(yī)并擁有處方權(quán)的醫(yī)生(被保險人本人、其配偶或其直系親屬除外)。

　　醫(yī)院：是指符合下列所有條件之機(jī)構(gòu)：

　　1、擁有合法經(jīng)營執(zhí)照;

　　2、設(shè)立的主要目的為向受傷者和患病者提供住院治療;

　　3、有合格的醫(yī)生和護(hù)士提供全日24小時的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù);

　　4、非主要作為康復(fù)、護(hù)理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒、或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu);

　　5、在中國境內(nèi)為國家衛(wèi)生部門指定的二級或二級以上的醫(yī)院。

　　潛水：是指以輔助呼吸器材進(jìn)行的水下運動。

　　攀巖運動：是指以攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。

　　武術(shù)比賽：是指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及各種使用器械的對抗性比賽。

　　探險活動：是指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身其中的行為。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕見的原始森林等活動。

　　特技：是指從事馬術(shù)、雜技、馴獸等特殊技能。

　　管制藥品：指根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)被列為特殊管理的藥品，包括麻醉藥品，精神藥品，毒性藥品及放射性藥品。

　　未滿期保險費：按本期應(yīng)交保險費乘以本期保險費未經(jīng)過天數(shù)除以本期保險費承保天數(shù)(年繳：365天;半年繳：180天;季繳：90天;月繳：30天)計算的保險費。

　　公式：未滿期保險費=本期應(yīng)交保險費×(本期保險費未經(jīng)過天數(shù)/本期保險費承保天數(shù))

　　自負(fù)額：是指“實際住院醫(yī)療費用”與本附加合同所載“自負(fù)比例”之乘積。

　　保險責(zé)任：保險金給付金額 (每份)(單位：人民幣元)

　　項目

　　門急診醫(yī)療費用

　　保險金

　　最高給付金額

　　500

　　自負(fù)比例

　　30%