福佑專家人身意外團體意外傷害保險責任條款

　　中國人民健康保險股份有限公司福佑專家人身意外團體意外傷害保險責任條款

　　(本責任條款與短期團體意外傷害基本條款共同構(gòu)成保險合同的保險條款部分)

　　(2009年9月向中國保險監(jiān)督管理委員會備案)

　　1 保險責任及責任免除

　　1.1 保險金額 由投保人與本公司共同約定被保險人的保險金額，并在保險單中載明。

　　1.2 保險責任 本合同保險期間為一年。本合同有效期內(nèi)，本公司承擔下列保險責任：

　　意外身故保險金 被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故之日起180天內(nèi)身故的，本公司按保險金額給付意外身故保險金。

　　意外傷殘保險金

　　被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故之日起180天內(nèi)造成本合同所附“殘疾程度與給付比例表”(見附表一)中所列傷殘程度之一的，本公司按表中的給付比例乘以保險金額給付意外傷殘保險金。如180天內(nèi)治療仍未結(jié)束的，本公司將按自事故之日起第180天的身體情況進行傷殘鑒定，并據(jù)此給付意外傷殘保險金。

　　被保險人因遭受同一意外傷害事故導致附表一中一項以上傷殘時，本公司給付各項意外傷殘保險金之和;若不同傷殘項目屬于同一肢時，僅給付一項意外傷殘保險金;若傷殘項目所屬傷殘等級不同時，僅給付一項較嚴重項目的意外傷殘保險金。

　　被保險人該次意外傷害事故所致的傷殘，如合并前次因意外傷害事故所致的傷殘，達到附表一中所列較嚴重項目的意外傷殘等級的，本公司按較嚴重的項目給付意外傷殘保險金，但應(yīng)扣除原有傷殘程度對應(yīng)于附表一所列項目的意外傷殘保險金。

　　意外燒傷保險金

　　被保險人因遭受意外傷害事故，造成本合同所附“意外傷害事故燒傷保險金給付比例表”(見附表二)所列燒傷程度之一的，本公司按表中的給付比例乘以保險金額給付意外燒傷保險金。

　　被保險人因遭受同一意外傷害事故導致燒傷的，無論是否發(fā)生在身體同一部位，本公司僅按給付金額較高的一項給付意外燒傷保險金。

　　被保險人因遭受不同意外傷害事故導致燒傷且發(fā)生在身體的同一部位時，本公司僅按給付金額較高的一項給付意外燒傷保險金，即：如后次意外燒傷保險金的金額較高，應(yīng)扣除原有燒傷程度對應(yīng)于附表二所列項目的意外燒傷保險金;如前次意外燒傷保險金的金額較高，本公司不再給付后次的意外燒傷保險金。

　　被保險人因遭受不同意外傷害事故導致燒傷發(fā)生在身體不同的部位，本公司給付各項意外燒傷保險金之和。

　　保險期間內(nèi)，每位被保險人意外身故保險金、意外傷殘保險金、意外燒傷保險金的給付總和以約定的保險金額為限。

　　1.3 責任免除

　　因下列情形之一引起的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任：

　　1) 投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

　　2) 被保險人流產(chǎn)、分娩;

　　3) 被保險人因整容手術(shù)、藥物過敏或其他醫(yī)療行為所致事故;

　　4) 被保險人未遵醫(yī)囑，服用、涂用、注射藥物;

　　5) 被保險人從事潛水、滑水、漂流、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機、探險、摔跤比賽、拳擊比賽、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險職業(yè)活動;

　　6) 被保險人故意自傷、自殺(被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外)、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施;

　　7) 戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂及核爆炸、核輻射或核污染。

　　被保險人在下列期間內(nèi)發(fā)生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任：

　　1) 醉酒、主動吸食或注射毒品;

　　2) 酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車。

　　因上述情況導致被保險人身故的，對該被保險人的保險責任終止，本公司向投保人退還該被保險人的現(xiàn)金價值。但因投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害導致被保險人身故，本公司向受益人退還該被保險人的現(xiàn)金價值。

　　2 其他事項

　　2.1 職業(yè)或工種變更

　　本合同有效期內(nèi)，被保險人職業(yè)或工種變更時，應(yīng)書面通知本公司。

　　被保險人變更后的職業(yè)或工種不屬于本險種承保范圍內(nèi)的，本公司對職業(yè)變更后發(fā)生的保險事故不承擔給付保險金的責任，但向投保人退還該被保險人的現(xiàn)金價值，同時對該被保險人的保險責任終止;

　　被保險人變更后的職業(yè)或工種屬于本險種的承保范圍，且自職業(yè)或工種變更日算起，剩余有效期內(nèi)投保人實付保險費少于應(yīng)付保險費的，本公司有權(quán)更正并要求投保人加繳保險費，或在給付保險金時按照職業(yè)變更日后實付保險費與應(yīng)付保險費的比例支付;

　　被保險人變更后的職業(yè)或工種屬于本險種的承保范圍，且自職業(yè)或工種變更日算起，剩余有效期內(nèi)投保人實付保險費多于應(yīng)付保險費的，本公司將多收的保險費無息退還投保人。

　　2.2 被保險人變動

　　如因人員變動需要增加被保險人時，投保人應(yīng)書面通知本公司。經(jīng)審核同意并收取相應(yīng)保險費后，本公司按約定的日期開始承擔該被保險人的保險責任。

　　如因離職或其他原因需要減少被保險人時，投保人應(yīng)書面通知本公司，相關(guān)被保險人資格自通知到達之日起喪失;如投保人要求的相關(guān)被保險人資格取消之日在通知到達日之后，則相關(guān)被保險人資格自投保人要求取消之日零時起喪失。如果該被保險人未發(fā)生本合同責任范圍內(nèi)的保險事故，本公司向投保人退還該被保險人的現(xiàn)金價值。

　　本合同的被保險人總數(shù)小于5人，或低于有參加保險資格人數(shù)的75%時，本公司有權(quán)解除本合同，并向投保人退還本合同的現(xiàn)金價值。

　　2.3 保險金申請資料 申請人應(yīng)提供下列資料，本公司有權(quán)保留申請資料的原件或復(fù)印件：

　　意外傷殘保險金或意外燒傷保險金

　　1) 受益人的有效身份證件;

　　2) 醫(yī)院或其他合法的鑒定機構(gòu)出具的被保險人身體殘疾或燒傷程度鑒定書;

　　3) 所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等相關(guān)的其他證明和資料。

　　意外身故保險金

　　1) 申請人和受益人的有效身份證件;

　　2) 被保險人戶籍注銷證明;

　　3) 國家衛(wèi)生行政部門認定的醫(yī)療機構(gòu)、公安部門或其他相關(guān)機構(gòu)出具的被保險人的死亡證明;

　　4) 被保險人因意外事故由人民法院宣告死亡的，還應(yīng)提供法院宣告死亡判決書原件;

　　5) 所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。

　　保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。

　　以上證明和資料不完整的，本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關(guān)證明和資料。

　　2.4 宣告死亡的處理

　　本合同有效期內(nèi)，被保險人因遭受意外事故導致失蹤，并經(jīng)人民法院宣告死亡的，本公司將根據(jù)法院判決所確定的被保險人死亡日期，按本合同約定的保險責任確定身故保險金的給付。

　　如被保險人在宣告死亡后生還，保險金領(lǐng)取人應(yīng)于知道被保險人生還后三十日內(nèi)將已領(lǐng)取的保險金退還給本公司。

　　名詞釋義

　　1 周歲 以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計算。

　　2 意外傷害 因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件而使身體受到傷害。

　　3

　　意外燒傷 因遭遇意外傷害而導致肌體軟組織的燒傷，燒傷程度達到III 度。 III度燒傷的標準為皮膚(表皮、皮下組織)全層的損傷，累及肌肉、骨骼，軟組織壞死、結(jié)痂、最后脫落。燒傷面積的計算以《新九分法》為標準。

　　4 毒品 指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。

　　5 酒后駕駛 指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準，公安機關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。

　　6 無合法有效駕駛證駕駛

　　指下列情形之一：

　　1) 未依法取得駕駛證駕駛;

　　2) 駕駛證被依法扣留期間駕駛;

　　3) 駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛;

　　4) 持未經(jīng)審驗或者超過有效期限的駕駛證駕駛;

　　5) 持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定時間、路線學習駕車;

　　6) 公安交通管理部門認定的其他無有效駕駛證駕駛的情況。

　　7 無有效行駛證

　　指下列情形之一：

　　1) 機動車被依法注銷登記的;

　　2) 未依法按時進行或通過機動車安全技術(shù)檢驗。

　　8 現(xiàn)金價值

　　指保險單所具有的價值，通常體現(xiàn)為解除合同時，根據(jù)精算原理計算的，由本公司退還的那部分金額。

　　現(xiàn)金價值金額=年交保險費×(1-25%)×(1-保單經(jīng)過天數(shù)/365)。

　　9 醫(yī)院 指依法設(shè)立的二級甲等或二級甲等以上醫(yī)療機構(gòu)。