太平團(tuán)體附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)(200212)條款

　　(2006年2月經(jīng)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)備案)

　　第一條 保險(xiǎn)合同的構(gòu)成

　　太平團(tuán)體附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)(200212)合同(以下簡(jiǎn)稱本附加合同)可附加于各種團(tuán)體人身保險(xiǎn)合同(以下簡(jiǎn)稱主合同)，由保險(xiǎn)單及所附條款、投保單、與本附加合同有關(guān)的投保文件、被保險(xiǎn)人名冊(cè)、聲明、批注、附貼批單、其它書面協(xié)議構(gòu)成。

　　若構(gòu)成本附加合同的文件正本需留本公司存檔，則其復(fù)印件或電子影像印刷件亦視為本附加合同的構(gòu)成部分，其效力與正本相同;若正本與復(fù)印件或電子影像件的內(nèi)容不同，則以正本為準(zhǔn)。

　　第二條 投保范圍

　　一、年齡在16周歲至65周歲，身體健康，能正常工作或勞動(dòng)的在職員工，可作為被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人的配偶和子女，經(jīng)本公司審核同意，可作為附屬被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn)。

　　二、經(jīng)被保險(xiǎn)人同意，被保險(xiǎn)人所在團(tuán)體可作為投保人。團(tuán)體投保時(shí)，其在職人員必須75%以上投保，且符合投保條件的人數(shù)不低于5人。

　　第三條 保險(xiǎn)責(zé)任

　　在本附加合同保險(xiǎn)責(zé)任有效期內(nèi)，本公司承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任：

　　被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害在本公司指定醫(yī)院(醫(yī)院范圍詳見釋義，下同)治療，或在就近醫(yī)院搶救(被保險(xiǎn)人病情穩(wěn)定后須轉(zhuǎn)入本公司指定醫(yī)院治療)，本公司對(duì)被保險(xiǎn)人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日以內(nèi)所支出的合理醫(yī)療費(fèi)用，在扣除50元以后按90%給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。

　　被保險(xiǎn)人不論一次或多次發(fā)生意外傷害保險(xiǎn)事故并接受治療，本公司給付的意外醫(yī)療保險(xiǎn)金累計(jì)不超過本附加合同約定的保險(xiǎn)金額。

　　當(dāng)被保險(xiǎn)人治療跨兩個(gè)保險(xiǎn)年度時(shí)，本公司以意外傷害事故發(fā)生日當(dāng)年度本附加合同約定的保險(xiǎn)金額為限給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

　　被保險(xiǎn)人因他人責(zé)任造成傷害而引起的醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)由他人承擔(dān)的部分,本公司不負(fù)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　若因意外傷害所致醫(yī)療費(fèi)用可依法律及政府之規(guī)定而有所補(bǔ)償，或從其它福利計(jì)劃或醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃取得部分或全部補(bǔ)償，本公司僅負(fù)責(zé)補(bǔ)償剩余部分，并以保險(xiǎn)金額為限。

　　第四條 責(zé)任免除

　　因下列情形之一，造成被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：

　　一、投保人、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意傷害;

　　二、被保險(xiǎn)人犯罪、企圖犯罪、拒捕;

　　三、被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品;

　　四、被保險(xiǎn)人因精神疾患導(dǎo)致的意外;

　　五、被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具;

　　六、被保險(xiǎn)人懷孕(含宮外孕)、流產(chǎn)、分娩(含剖腹產(chǎn))、避孕、絕育手術(shù)、治療不孕癥、人工受孕及由此導(dǎo)致的并發(fā)癥;

　　七、被保險(xiǎn)人因整容手術(shù)或者其它內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故;

　　八、被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物;

　　九、被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng);

　　十、被保險(xiǎn)人患有艾滋病或者感染艾滋病毒(HIV陽(yáng)性)期間;

　　十一、被保險(xiǎn)人從事或參與恐怖主義活動(dòng)、邪教組織活動(dòng);

　　十二、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或者武裝叛亂;

　　十三、核爆炸、核輻射或者核污染。

　　十四、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理部門規(guī)定的(含公費(fèi)和勞保)，不予結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用或正在執(zhí)行的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品部分的費(fèi)用;

　　無(wú)論上述何種情形發(fā)生而導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故的，本附加合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止，在扣除手續(xù)費(fèi)后，退還未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第五條 保險(xiǎn)期間

　　本公司對(duì)本附加合同應(yīng)負(fù)的保險(xiǎn)責(zé)任自投保人交付保險(xiǎn)費(fèi)，本公司同意承保并簽發(fā)保險(xiǎn)單的次日零時(shí)起至期滿日二十四時(shí)止。

　　合同期滿后，保險(xiǎn)公司有權(quán)利對(duì)提出續(xù)保申請(qǐng)的合同重新審核，并做出合理調(diào)整。

　　第六條 保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)率

　　本附加合同的保險(xiǎn)金額由投保人和本公司約定并載明于本附加合同的保險(xiǎn)單或批注上。

　　本附加合同的保險(xiǎn)費(fèi)率見附表，保險(xiǎn)費(fèi)由投保人在訂立本附加合同時(shí)一次交清。

　　第七條 職業(yè)或者工種的變更

　　被保險(xiǎn)人變更其職業(yè)或者工種時(shí)，投保人或者被保險(xiǎn)人應(yīng)于十個(gè)工作日內(nèi)以書面形式通知本公司。被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種，依照本公司職業(yè)分類其危險(xiǎn)程度降低時(shí)，本公司自接到通知之日起按其差額退還未滿期保險(xiǎn)費(fèi);其危險(xiǎn)程度增加時(shí)，本公司于接到通知后，自其職業(yè)變更之日起，按差額增收未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。但被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種依照本公司職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，本公司對(duì)該被保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任自其職業(yè)或者工種變更之日起終止，但退還該被保險(xiǎn)人未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。

　　被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種，依照本公司職業(yè)分類其危險(xiǎn)程度增加但未依前項(xiàng)約定通知而發(fā)生保險(xiǎn)事故的，本公司按其原交保險(xiǎn)費(fèi)與應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的比例計(jì)算并給付保險(xiǎn)金。但被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種依照本公司職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　第八條 受益人的指定和變更

　　意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。

　　第九條 保險(xiǎn)事故的通知

　　投保人、被保險(xiǎn)人應(yīng)于知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起十個(gè)工作日內(nèi)通知本公司，否則，投保人、被保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)由于延遲通知致使本公司增加的勘查、檢驗(yàn)等項(xiàng)費(fèi)用，但因不可抗力導(dǎo)致的延遲除外。

　　第十條 保險(xiǎn)金的申請(qǐng)

　　一、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的申請(qǐng)

　　由被保險(xiǎn)人作為申請(qǐng)人，填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并憑下列證明和資料向本公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金：

　　1. 投保人證明及保險(xiǎn)單或保險(xiǎn)憑證;

　　2. 被保險(xiǎn)人戶籍證明或者身份證明;

　　3. 醫(yī)院出具的出院小結(jié)、疾病診斷證明書、處方、病歷及醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù);

　　4. 與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的證明和資料。

　　二、本公司收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及上述證明和資料后，對(duì)確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與申請(qǐng)人達(dá)成有關(guān)給付保險(xiǎn)金數(shù)額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù);對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，向申請(qǐng)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書。

　　三、本公司自收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及上述證明和資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任而給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料，按可以確定的最低數(shù)額先予以支付，本公司最終確定給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，給付相應(yīng)的差額。

　　四、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)本公司請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。

　　第十一條年齡的計(jì)算及錯(cuò)誤的處理

　　一、被保險(xiǎn)人的年齡以周歲計(jì)算。

　　二、投保人在申請(qǐng)投保時(shí)，應(yīng)將被保險(xiǎn)人的真實(shí)年齡在被保險(xiǎn)人名冊(cè)上填明，若發(fā)生錯(cuò)誤應(yīng)按照下列規(guī)定辦理：

　　投保人提供的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合本合同約定的年齡限制的，本公司對(duì)該被保險(xiǎn)人不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任，本公司可以全部或部分解除本合同，并在扣除手續(xù)費(fèi)后，向投保人退還保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十二條投保人解除合同的處理

　　投保人于本附加合同生效后，可以以書面形式通知本公司要求解除本附加合同。

　　一、投保人要求解除本附加合同時(shí)，應(yīng)提供下列證明和資料：

　　1. 解除合同申請(qǐng)書;

　　2. 保險(xiǎn)單及保險(xiǎn)憑證;

　　3. 最后一期交費(fèi)憑證;

　　4. 投保人證明文件。

　　二、投保人要求解除本附加合同的，自本公司接到解除合同申請(qǐng)書之日起，保險(xiǎn)責(zé)任終止，本公司于接到上述證明和資料之日起30日內(nèi)扣除手續(xù)費(fèi)后以轉(zhuǎn)帳方式退還未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。

　　三、已領(lǐng)取過保險(xiǎn)金的，投保人不得要求解除本附加合同。

　　第十三條適用主合同條款

　　對(duì)于本附加合同未約定事項(xiàng)，以主合同為準(zhǔn);主合同與本附加合同相抵觸的，以本附加合同為準(zhǔn)。主合同效力終止，本附加合同效力亦同時(shí)終止;主合同無(wú)效，本附加合同亦無(wú)效。

　　第十四條釋義

　　團(tuán)體：指中國(guó)境內(nèi)非因購(gòu)買保險(xiǎn)而組織的合法團(tuán)體。包括國(guó)家機(jī)關(guān)、院校、企事業(yè)單位、行業(yè)組織、職業(yè)工會(huì)等。

　　附屬被保險(xiǎn)人：是指被保險(xiǎn)人無(wú)工作之配偶或出生滿60天且已健康出院至22周歲的子女。

　　指定醫(yī)院：是指在中國(guó)境內(nèi)(不包括香港、澳門、臺(tái)灣)按國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院等級(jí)分類中的二級(jí)或二級(jí)以上公立醫(yī)院或投保人與本公司協(xié)商共同指定的醫(yī)院。

　　不可抗力：是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。

　　意外傷害：是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

　　潛水：指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫(kù)、運(yùn)河等水域進(jìn)行的水下運(yùn)動(dòng)或作業(yè)。

　　攀巖運(yùn)動(dòng)：指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運(yùn)動(dòng)。

　　武術(shù)比賽：指兩人或兩人以上對(duì)抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及各種使用器械的對(duì)抗性比賽。

　　探險(xiǎn)活動(dòng)：指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險(xiǎn)，而故意使自己置身其中的行為，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動(dòng)。

　　特技：指從事馬術(shù)、雜技、馴獸等特殊技能。

　　艾滋?。褐斧@得性免疫缺陷綜合征的簡(jiǎn)稱。

　　艾滋病病毒：指獲得性人類免疫缺陷病毒的簡(jiǎn)稱。

　　獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)：其定義按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準(zhǔn)。若被保險(xiǎn)人的血液樣本中發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒或其抗體，則可認(rèn)定此人已受到艾滋病病毒感染或患艾滋病。

　　保險(xiǎn)事故：保險(xiǎn)事故是指本合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

　　未滿期保險(xiǎn)費(fèi)：是指扣除手續(xù)費(fèi)后的年保險(xiǎn)費(fèi)×未經(jīng)過期間÷12，未經(jīng)過期間按照整月數(shù)計(jì)算，不足月的部分不計(jì)算。

　　手續(xù)費(fèi)：是指每張保險(xiǎn)單平均承擔(dān)的營(yíng)業(yè)費(fèi)用、傭金以及本公司對(duì)該保險(xiǎn)單已承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任所收取的費(fèi)用總和。