信誠(chéng)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款

　　保險(xiǎn)合同的構(gòu)成

　　1 《信誠(chéng)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)本附加合同)可附加于我們可供選擇的人身保險(xiǎn)合同(以下簡(jiǎn)稱(chēng)主合同)。如您申請(qǐng)投保本附加合同，經(jīng)我們審核同意后，可以訂立合同。主合同的條款適用于本附加合同。若主合同的條款與本附加合同沖突時(shí)，以本附加合同為準(zhǔn)。

　　投保年齡

　　2 您可為與您具有保險(xiǎn)利益的、且出生滿(mǎn)60天至55周歲的人士(以下簡(jiǎn)稱(chēng)被保險(xiǎn)人)投保本附加合同。

　　職業(yè)變更的處理

　　3 被保險(xiǎn)人變更其職業(yè)或職務(wù)時(shí)，您或被保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)以書(shū)面形式通知我們。依照我們的職業(yè)分類(lèi)，我們自收到您書(shū)面通知之日起按如下規(guī)定辦理：

　　(1) 被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或職務(wù)危險(xiǎn)程度減低的，我們就其差額按月計(jì)算退還未滿(mǎn)期保險(xiǎn)費(fèi)給您；(2) 被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或職務(wù)危險(xiǎn)程度增加的，我們就其差額按月加收未滿(mǎn)期保險(xiǎn)費(fèi)；

　　(3) 被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或職務(wù)在拒保范圍內(nèi)的，我們將按月計(jì)算退還未滿(mǎn)期保險(xiǎn)費(fèi)給您，本附加合同效力終止。被保險(xiǎn)人職業(yè)或職務(wù)變更后，其危險(xiǎn)程度增加，發(fā)生保險(xiǎn)事故之前您或被保險(xiǎn)人沒(méi)有通知我們的，我們按原收保險(xiǎn)費(fèi)與應(yīng)收保險(xiǎn)費(fèi)的比率折算給付保險(xiǎn)金。但被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或職務(wù)在我們拒保范圍內(nèi)的，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　保險(xiǎn)金額

　　4 您的保險(xiǎn)單所載明的本附加合同保險(xiǎn)金額。如該保險(xiǎn)金額有所變更時(shí)，以變更后的保險(xiǎn)金額為準(zhǔn)。

　　保險(xiǎn)責(zé)任的開(kāi)始

　　5 本附加合同與主合同同時(shí)投保時(shí)，主合同的保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始條款適用本附加合同。如您在主合同有效期內(nèi)申請(qǐng)投保本附加合同，經(jīng)我們審核同意后會(huì)在合同上批注，我們對(duì)本附加合同應(yīng)負(fù)的保險(xiǎn)責(zé)任自生效之日24時(shí)開(kāi)始。本附加合同生效日以批注所載為準(zhǔn)。

　　保險(xiǎn)期間及續(xù)保

　　6 本附加合同的保險(xiǎn)期為1年，每1年屆滿(mǎn)時(shí)，經(jīng)我們審核同意并收取續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)將延續(xù)有效1年。本附加合同可按以上續(xù)保方式續(xù)保，但終止日不能超過(guò)主合同的保險(xiǎn)期或被保險(xiǎn)人滿(mǎn)65周歲后的首個(gè)保險(xiǎn)單周年日，以較早到達(dá)者為準(zhǔn)。

　　保險(xiǎn)費(fèi)

　　7 本附加合同的保險(xiǎn)費(fèi)以被保險(xiǎn)人投保時(shí)的職業(yè)和職務(wù)為基礎(chǔ)。續(xù)保時(shí)按被保險(xiǎn)人當(dāng)時(shí)實(shí)際年齡和職業(yè)核定費(fèi)率，重新計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)。在本附加合同的保險(xiǎn)期內(nèi)，我們有權(quán)于每個(gè)保險(xiǎn)單周年日調(diào)整本附加合同的保險(xiǎn)費(fèi)率，但須經(jīng)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)通過(guò)。如有保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整，我們將以書(shū)面形式于保險(xiǎn)單周年日前通知您。

　　保險(xiǎn)責(zé)任

　　8 在本附加合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故并以此為直接且單獨(dú)的原因使身體受到傷害，須在醫(yī)院接受治療，就意外傷害事故發(fā)生之日起180天內(nèi)在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們將承擔(dān)以下保險(xiǎn)責(zé)任：(1) 意外醫(yī)療保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人因該意外傷害事故在醫(yī)院內(nèi)(包括門(mén)診、急診和住院)實(shí)際支出的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，我們扣除免賠額80元后，按100%給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金，每次意外傷害事故累計(jì)給付的意外醫(yī)療保險(xiǎn)金不超過(guò)本附加合同的保險(xiǎn)金額。(2) 重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人因該意外傷害事故須入住重癥監(jiān)護(hù)室的，在重癥監(jiān)護(hù)室接受治療期間，我們將根據(jù)被保險(xiǎn)人在重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)際支出的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用給付重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療保險(xiǎn)金，每次意外傷害事故累計(jì)給付的重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療保險(xiǎn)金不超過(guò)本附加合同的保險(xiǎn)金額。超出本附加合同保險(xiǎn)金額的重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療費(fèi)用可結(jié)轉(zhuǎn)到意外醫(yī)療保險(xiǎn)金中給付。我們?cè)诮o付以上(1)、(2)項(xiàng)所列的保險(xiǎn)金時(shí)，如被保險(xiǎn)人獲得其他任何個(gè)人、機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償，我們僅給付剩余的部分。如被保險(xiǎn)人由我們所獲得的總給付金額大于被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用扣除其他任何個(gè)人、機(jī)構(gòu)補(bǔ)償后的差額，所超出的金額必須退還我們。

　　除外責(zé)任

　　9 被保險(xiǎn)人因以下情形之一造成保險(xiǎn)事故者，我們不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：

　　(1) 不論在神智清醒與否的狀況下自殺或自傷；

　　(2) 您或身故保險(xiǎn)金受益人故意造成的；

　　(3) 因自身的犯罪行為或因拒捕而導(dǎo)致；

　　(4) 戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂、叛亂；

　　(5) 非法服用、吸食或注射違禁藥品，成癮性吸入有毒氣體，酗酒或斗毆；

　　(6) 酒后駕駛、無(wú)照駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具；

　　(7) 從事潛水、滑水、跳傘、攀巖、蹦極跳、賽馬、賽車(chē)、摔跤、探險(xiǎn)活動(dòng)及特技表演等高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)；

　　(8) 懷孕、流產(chǎn)或分娩；

　　(9) 藥物過(guò)敏、食物中毒、醫(yī)療事故導(dǎo)致的傷害或未遵醫(yī)囑私自服用、涂用、注射藥物；

　　(10) 因精神錯(cuò)亂或失常而導(dǎo)致的；

　　(11) 原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼熱或輻射；牙齒的治療、修復(fù)，矯形整容手術(shù)(但因意外傷害事故所致且為必要的治療手段者，不在此列)。舉例若您投保本附加合同保險(xiǎn)金額30，000元，保險(xiǎn)有效期內(nèi)被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故在事故發(fā)生后180天內(nèi)先入住重癥監(jiān)護(hù)室，其間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用40，000元，后轉(zhuǎn)入普通病房，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用15，000元，出院后門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用1，000元，可獲：1. 重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療保險(xiǎn)金給付： 30，000元2. 意外醫(yī)療保險(xiǎn)金給付：重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)金未獲賠付的醫(yī)療費(fèi)用+普通病房醫(yī)療費(fèi)用+門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用-80元=(40，000-30，000)+15，000+1，000-80=25，920元(假設(shè)以上費(fèi)用均在我們保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi))

　　受益人(我們的保險(xiǎn)金支付給誰(shuí))

　　10 本附加合同各項(xiàng)保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人，我們不受理其他指定或變更。如果被保險(xiǎn)人身故，我們將應(yīng)付的保險(xiǎn)金給付予仍健在的主合同身故保險(xiǎn)金受益人。如果您的保險(xiǎn)合同沒(méi)有指定身故保險(xiǎn)金受益人或所有身故保險(xiǎn)金受益人先于被保險(xiǎn)人身故，則本附加合同應(yīng)付的保險(xiǎn)金將作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)。

　　如何申請(qǐng)理賠？

　　11 申領(lǐng)保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)向我們提供下列文件：

　　(1) 理賠申請(qǐng)書(shū)；

　　(2) 保險(xiǎn)合同正本；

　　(3) 被保險(xiǎn)人身份證復(fù)印件；

　　(4) 醫(yī)院診斷證明書(shū)(包括：完整的病歷、出院小結(jié)及相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告)；

　　(5) 醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)正本及醫(yī)療費(fèi)用清單；

　　(6) 我們所需的其它與索賠相關(guān)的證明和資料。本附加合同保險(xiǎn)金的請(qǐng)求權(quán)，自索賠申請(qǐng)人知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起2年內(nèi)不行使而喪失。

　　理賠后

　　12 我們給付保險(xiǎn)金后，本附加合同在有效期內(nèi)仍然有效。當(dāng)我們賠付的金額沒(méi)有達(dá)到醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)支出的醫(yī)療費(fèi)用的金額時(shí)，索賠申請(qǐng)人可書(shū)面向我們申請(qǐng)領(lǐng)回收據(jù)正本，但需同時(shí)提供將保留收據(jù)正本的單位、機(jī)構(gòu)的證明，我們?cè)谑論?jù)正本加蓋印章并注明已賠付的金額后發(fā)還收據(jù)正本。

　　保險(xiǎn)責(zé)任的終止

　　13 以下任何一種情況發(fā)生時(shí)，本附加合同及其保險(xiǎn)責(zé)任自動(dòng)終止：

　　(1) 您在合同有效期內(nèi)向我們申請(qǐng)終止本附加合同(但如本附加合同附加于《信誠(chéng)「延康」少兒意外傷害保險(xiǎn)》時(shí)，則不可單獨(dú)申請(qǐng)終止)，本附加合同的保險(xiǎn)責(zé)任自我們收到終止申請(qǐng)當(dāng)日24時(shí)終止。合同終止后，我們?cè)诳鄢掷m(xù)費(fèi)后退還未滿(mǎn)期保險(xiǎn)費(fèi)；

　　(2) 主合同終止或變更為減額繳清保險(xiǎn)后；

　　(3) 本附加合同1年保險(xiǎn)期屆滿(mǎn)之前，您以書(shū)面形式通知我們不予續(xù)保，本附加合同的效力于該保險(xiǎn)單周年日的24時(shí)自動(dòng)終止；

　　(4) 本附加合同1年保險(xiǎn)期屆滿(mǎn)之前我們以書(shū)面形式通知您不接受續(xù)保，本附加合同的效力于該保險(xiǎn)單周年日的24時(shí)自動(dòng)終止；

　　(5) 本附加合同保險(xiǎn)期終止后；

　　(6) 本附加合同因其它條款所列情況而終止。

　　名詞釋義

　　14 (1) 意外傷害事故是指外來(lái)的、不可預(yù)見(jiàn)的、突發(fā)的、非本意的、非由疾病引起的，并以此為直接且單獨(dú)的原因使身體受到傷害的客觀(guān)事件。

　　(2) 醫(yī)院是指有合法營(yíng)業(yè)執(zhí)照，且具有符合國(guó)家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備，全天24小時(shí)有合格醫(yī)師及護(hù)士駐院提供醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)，但不包括精神病院及專(zhuān)供康復(fù)、休養(yǎng)、戒毒、戒酒、護(hù)理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的之醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　(3) 醫(yī)療費(fèi)用是指被保險(xiǎn)人在醫(yī)院治療期間實(shí)際支出的合理且必要的以下費(fèi)用，包括住院費(fèi)(床位費(fèi))、護(hù)理費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、注射費(fèi)、處置費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、救護(hù)車(chē)費(fèi)。另特別規(guī)定以下費(fèi)用不在給付范圍：空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、陪人費(fèi)、陪床費(fèi)、其他費(fèi)、水電費(fèi)、通訊費(fèi)、特需服務(wù)費(fèi)、雜費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)性藥品、本保險(xiǎn)合同簽發(fā)地頒發(fā)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》規(guī)定的自費(fèi)藥品和項(xiàng)目以及部份自費(fèi)藥品和項(xiàng)目的自費(fèi)部份。收據(jù)收費(fèi)項(xiàng)目及金額應(yīng)與醫(yī)師處方一致。

　　(4) 重癥監(jiān)護(hù)室是指醫(yī)院內(nèi)為患有嚴(yán)重疾病需要重癥監(jiān)護(hù)及醫(yī)療護(hù)理之病人而設(shè)立的設(shè)施，有重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)科醫(yī)生和護(hù)士提供24小時(shí)持續(xù)護(hù)理及治療，并設(shè)有精密監(jiān)護(hù)及復(fù)蘇搶救的設(shè)備，例如：心臟除顫?rùn)C(jī)，人工呼吸機(jī)，緊急藥物，作生命體征如心率、血壓持續(xù)測(cè)試等。

　　(5) 手續(xù)費(fèi)是指每張保險(xiǎn)單平均承擔(dān)的營(yíng)業(yè)費(fèi)用、傭金以及對(duì)所承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任所收取的費(fèi)用3項(xiàng)之和。