為什么保險(xiǎn)公司要確定定點(diǎn)醫(yī)院? 定點(diǎn)醫(yī)院是如何確定的? 定點(diǎn)醫(yī)院給投保人回扣、擴(kuò)大治療費(fèi)用、損害保險(xiǎn)公司的利益，怎么辦?

保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院形成

在醫(yī)療保險(xiǎn)中，為保證被保險(xiǎn)人獲得合理的醫(yī)療服務(wù)和有效控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司一般會(huì)選擇部分醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、管理先進(jìn)、費(fèi)用合理的醫(yī)院作為自己的簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)，形成定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)。被保險(xiǎn)人可以在保險(xiǎn)公司指定的定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療服務(wù)。

保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院范圍

定點(diǎn)醫(yī)院選擇和管理屬于保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營(yíng)權(quán)范圍，保險(xiǎn)公司可與投保人在保險(xiǎn)合同中約定定點(diǎn)醫(yī)院范圍、就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例等問(wèn)題。為保護(hù)被保險(xiǎn)人利益，保監(jiān)會(huì)要求保險(xiǎn)公司指定定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險(xiǎn)人、合理管理醫(yī)療成本的原則，并對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人做好宣傳解釋工作，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出。

保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)和處罰

定點(diǎn)醫(yī)院和投保人(或被保險(xiǎn)人、受益人)合謀故意擴(kuò)大不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出騙取保險(xiǎn)金的行為屬于保險(xiǎn)欺詐行為。按照《保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，具有保險(xiǎn)欺詐行為的，可以對(duì)投保人(被保險(xiǎn)人、受益人)依法給予行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，可以依法追究刑事責(zé)任，給他人造成損害的，依法承擔(dān)民事責(zé)任。此外，保險(xiǎn)公司可以取消保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)院的定點(diǎn)醫(yī)院資格，并可提請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)其進(jìn)行處罰。

保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)將繼續(xù)強(qiáng)化對(duì)保險(xiǎn)詐騙行為檢查和處罰力度，嚴(yán)厲打擊各類(lèi)保險(xiǎn)詐騙行為，依法維護(hù)正常的保險(xiǎn)秩序和保險(xiǎn)關(guān)系各方當(dāng)事人的合法權(quán)益。

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