保險單號碼

險種

投保人姓名

聯(lián)系電話

手 機

郵政編碼

通訊地址

猶豫期撤保聲明

□茲申請取消上述保險單號碼的投保申請，扣除相應(yīng)的工本費后退還已交保險費。本人聲明上述投保申請自始無效。

保單簽收日期：          是否由保險人安排過體檢：  □是   □否      發(fā)票是否丟失：□是，原因         □否

退保聲明

□茲申請終止本保險合同中所有的主合同與附加合同。                      發(fā)票是否丟失：□是，原因         □否

本人聲明：本保險合同并無任何轉(zhuǎn)讓、抵押之事實；本人未有破產(chǎn)和涉及與本保險合同的訴訟事項。

請貴公司依照保險合同之約定給付退保金予投保人，如另有其他附加金額，亦請一并退還。貴公司于本人申請終止保險合同之日起，所負(fù)之保險責(zé)任即行終止。

客戶退保意見調(diào)查

尊敬的客戶： 麻煩您花幾分鐘時間填寫下面的問卷。我們將根據(jù)您反饋的意見相應(yīng)改善我們的服務(wù)，您的意見對我們非常重要。非常感謝您的支持！

您選擇退保的原因：

1.個人原因：    □經(jīng)濟(jì)困難     □轉(zhuǎn)險種       □換被保險人      □家庭糾紛     □轉(zhuǎn)公司投保     

                 □出國         □工作調(diào)動     □不關(guān)注退保損失  □有更好的投資渠道    

2.與公司有關(guān)：  □服務(wù)不理想   □不認(rèn)可保險   □對條款不滿意    □公司解約

3.與業(yè)務(wù)員有關(guān)：□業(yè)務(wù)員曲解   

4.其他原因：                        

領(lǐng)款方式：□轉(zhuǎn)賬（若選擇銀行轉(zhuǎn)賬方式領(lǐng)款，請?zhí)顚懴铝修D(zhuǎn)賬取款授權(quán)）   □其他                             

若選擇銀行轉(zhuǎn)賬方式領(lǐng)款，請?zhí)顚懴铝修D(zhuǎn)賬取款授權(quán)：

本賬戶所有人（以下簡稱本人）茲對中國太平洋人壽保險股份有限公司（以下簡稱太平洋壽險）授權(quán)如下：

• 本人同意太平洋壽險委托被授權(quán)銀行，將上述保險合同項下的保險款項，直接劃付至本授權(quán)書指定的保險款項給付賬戶

（以下簡稱授權(quán)賬戶）內(nèi)。

• 本人承諾所提供的賬戶確為退保金申請人所有。若因該賬戶之準(zhǔn)確性而引起任何糾紛，均與太平洋壽險無關(guān)，由本人承

擔(dān)一切責(zé)任。由于賬戶原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)賬時效性問題也由本人承擔(dān)一切后果。

• 本人僅對保險合同規(guī)定的保險款項具有受領(lǐng)權(quán)，對于本人不具有受領(lǐng)權(quán)而獲取的保險款項，太平洋壽險有權(quán)向本人追回。

在任何情況下，若因太平洋壽險給付款項的金額或給付對象等有誤而導(dǎo)致賬戶所有人并非基于法律規(guī)定或合同約定收到

該誤付款項，則本人同意無條件地及時返還全部誤付之款項予太平洋壽險。

賬戶所有人姓名

證件號碼

開戶行

授權(quán)賬號

本人認(rèn)可上述聲明及授權(quán)，保證所提供的所有申請資料真實、合法、有效，并授權(quán)貴公司向有關(guān)部門調(diào)查所提供的申請資料的真實性。

是否申請開通短信提醒服務(wù)，我司將在轉(zhuǎn)賬成功后通過手機短信通知您：    □是（請確認(rèn)手機號碼）    □否

受托人（簽名）：              投保人（簽名）：              被保險人（簽名）：                            年    月    日

公司填寫

受理渠道：  □公司柜面   □縣級柜面   □委托服務(wù)人員代辦    □委托他人代辦   □其 他         

公司意見：

退保金額：人民幣（大寫）                                        ￥           

經(jīng)辦人：                           年    月    日

復(fù)核人：                       年    月    日