被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人

牌照號(hào)碼

車輛廠牌型號(hào)

交強(qiáng)險(xiǎn)保單號(hào)碼

商業(yè)險(xiǎn)保單號(hào)碼

出險(xiǎn)時(shí)間

   年   月   日   時(shí)   分

出險(xiǎn)地點(diǎn)

   　省　　　　　     

出險(xiǎn)原因

出險(xiǎn)駕駛員

出險(xiǎn)經(jīng)過及損失情況：

     賬戶戶名                           賬戶所屬省份         賬戶所屬城市凱里市    

開戶銀行　　建設(shè)銀行　　　銀行賬號(hào)                                    

被保險(xiǎn)人電話：        手機(jī)□□□□□□□□□□□ 其他□□□□--□□□□□□□□

索賠權(quán)益人電話：      手機(jī)□□□□□□□□□□□ 其他□□□□--□□□□□□□□

被保險(xiǎn)人證件類型及號(hào)碼：                                                        

索賠權(quán)益人證件類型及號(hào)碼：                                                     

被保險(xiǎn)人地址及郵編：                                                            

索賠權(quán)益人地址及郵編：                                                         

送交單證人姓名           證件類型及號(hào)碼                                         

送交單證人電話：      手機(jī)□□□□□□□□□□□ 其他□□□□--□□□□□□□□

        　　　　　  被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人簽章：

20　　年　　月　　日