一、住院報銷

(一)起付線和報銷比例

1、起付線的確定。根據(jù)各定點醫(yī)療機構的次均住院費用水平、可報費用占住院費用的比例等指標計算的結果，分別設置不同的起付線。Ⅰ類醫(yī)療機構的起付線由縣衛(wèi)生、財政部門計算確定;其他類醫(yī)療機構由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計算，并由省衛(wèi)生廳、財政廳另文下達各醫(yī)療機構執(zhí)行。

2、報銷比例的確定

在省內(nèi)五類醫(yī)療機構住院的可報費用的報銷比例見下表：

有關說明：

(1)多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象，起付線內(nèi)費用納入報銷范圍。(2)任何特殊情況下的由合作醫(yī)療基金支付的實際報銷比例均不得超過85%。

(二)住院保底報銷。

參合患者住院費用超過3000元，實際報銷金額達不到50%，按“保底報銷”執(zhí)行。在省里規(guī)定的Ⅴ類醫(yī)療機構住院的不實行保底報銷。

對不同額度的住院醫(yī)藥費用實行“分段保底報銷”，各費用段的保底報銷比例分別如下：

(三)住院報銷封頂線(參合患者當年住院獲得報銷的累計最高限額)為20萬元。

(四)住院分娩報銷。參合產(chǎn)婦住院分娩定額補助500元。

(五)意外傷害住院報銷(不實行即時結報)

1、申請外傷住院報銷均須提供其參合證、身份證、當次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復印件(加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章)，并如實填寫《合作醫(yī)療外傷住院申請報銷登記表》，供合作醫(yī)療經(jīng)辦機構調(diào)查備用。

2、對有責任的各種意外傷害(如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠(場)或工地作業(yè)時負傷等等)，合作醫(yī)療基金不予報銷。

3、對調(diào)查后確認無他方責任的意外傷害，原則上參照疾病住院報銷待遇執(zhí)行。

4、對調(diào)查后仍無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可報銷費用的起付線以上的部分，按40%的比例給予報銷，封頂2萬元。

5、因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據(jù)。

6、兌付意外傷害住院報銷款之前，應將擬報銷者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、經(jīng)治醫(yī)療機構、住院醫(yī)藥費用、擬報銷額等情況公示一個月，接受舉報。

三、門診報銷

(一)慢性病門診報銷。

1、常見慢性病門診報銷不設起付線，其可報銷費用的報銷比例為55%，年度報銷限額為2500元。常見慢性病包括以下病癥：高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、**病并發(fā)心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(減退)、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥。

2、特殊慢性病的門診費用直接比照同級醫(yī)院住院報銷政策執(zhí)行。

特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重癥精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、**換瓣膜術后、血管支架植入術后等。

3、慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可報銷費用是指針對該病必須(或專用)的藥品、檢查和治療項目的費用。

(二)普通門診報銷。

門診報銷以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為單位全面實行門診統(tǒng)籌總額預算管理，對參合群眾實行“按比例報銷”的費用分擔共付機制。單次門診的可報銷費用(不含一般診療費)的報銷比例50%(含對國家基本藥物和安徽省補充藥品以及《目錄》內(nèi)中藥增加的報銷比例)，以戶為單位對年度報銷金額實行封頂。

四、其他報銷

(一)住院期間使用的合作醫(yī)療基金支付部分費用的診療項目，單次(項)特殊檢查(治療)費用按80%計入可報銷費用;單次(項)特殊治療性的材料費用，國內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%、進口材料按60%計入可報銷費用。

(二)鼓勵家長為預期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在參合年度的醫(yī)藥費用報銷政策同前文?；I資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間發(fā)生的醫(yī)療費用，計入其母親當次住院分娩費用，比照“分娩并發(fā)癥”的比例報銷;但其母親分娩出院后，該嬰兒再次住院的費用不予報銷。

(三)參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例提高到50%(不設起付線)，最高補助額每具大腿假肢提高為1500元，每具小腿假肢提高為700元，參加合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只提高為3000元。參加合作醫(yī)療的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用提高到50%。

(五)自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結報的定點醫(yī)療機構住院，可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復印件和保險公司結報單據(jù)等材料申請報銷，報銷待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者在非即時結報的定點醫(yī)療機構住院，憑醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請報銷。

• 標簽：   報銷范圍醫(yī)療報銷醫(yī)療