無(wú)憂保社保知識(shí)早報(bào)：本市自2016年啟動(dòng)醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算以來(lái)，步伐不斷加大，節(jié)奏不斷加快，先后出臺(tái)了7個(gè)政策文件，率先實(shí)現(xiàn)了與國(guó)家結(jié)算平臺(tái)有效對(duì)接，開通并上傳了37家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完成了與29個(gè)省市聯(lián)網(wǎng)測(cè)試，備案參保人員1.7萬(wàn)名，9個(gè)省市的參保人員通過(guò)聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)住院即時(shí)結(jié)算，政策制定、機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)、人員備案、資金管理等方面均取得階段性成果。

按照國(guó)家統(tǒng)一部署，本市將于9月底前全面實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算。面對(duì)最后沖刺，人力社保部門全力推進(jìn)，按照既定的“時(shí)間表”、“路線圖”，堅(jiān)持“四大原則”，采取“五大舉措”，實(shí)現(xiàn)“三大利好”，確保高質(zhì)量完成目標(biāo)任務(wù)。

“四大原則” 保障惠民政策有效落地

為保障異地就醫(yī)住院直接結(jié)算總體目標(biāo)完成，本市堅(jiān)持遵循“四大原則”：

規(guī)范便捷。堅(jiān)持為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)，參保人員只需支付按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。

循序漸進(jìn)。堅(jiān)持先省內(nèi)后跨省、先住院后門診、先異地安置后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先基本醫(yī)保后補(bǔ)充保險(xiǎn)，結(jié)合各地信息系統(tǒng)建設(shè)實(shí)際情況，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫(yī)集中的地區(qū)，穩(wěn)步全面推進(jìn)直接結(jié)算工作。

有序就醫(yī)。堅(jiān)持與整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度相結(jié)合，與分級(jí)診療制度的推進(jìn)相結(jié)合，建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。

統(tǒng)一管理。堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)政策、流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)生管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項(xiàng)管理服務(wù)范圍。

“五大舉措”推進(jìn)異地結(jié)算有序開展

本市采取五項(xiàng)舉措，推進(jìn)醫(yī)保異地就醫(yī)住院直接結(jié)算工作有力有序進(jìn)行。

對(duì)接平臺(tái)。本市對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)接口進(jìn)行了改造，搭建了異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)環(huán)境，完成了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增、參保人登記備案、預(yù)付金額度、入院登記、費(fèi)用錄入、出院結(jié)算等功能模塊的聯(lián)調(diào)測(cè)試，為醫(yī)保異地就醫(yī)住院直接結(jié)算順利推進(jìn)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

確定機(jī)構(gòu)。在實(shí)地測(cè)試基礎(chǔ)上，確定了阜外醫(yī)院、301醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等19家北京市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及河北省醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院等4家河北省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為首批本市參保人員京冀兩地異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，本市37家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)調(diào)試，其中天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、一中心醫(yī)院、泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院等17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)了8個(gè)省的真人真卡實(shí)地測(cè)試，具備服務(wù)異地就醫(yī)參?；颊叩臈l件。9月底前，本市承擔(dān)異地就醫(yī)任務(wù)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將進(jìn)一步擴(kuò)大到本市全部三級(jí)醫(yī)院和部分二級(jí)醫(yī)院，總的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少于62家，確保外地來(lái)津人員可以在本市主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到更加全面的醫(yī)療服務(wù)、更加便捷的醫(yī)保結(jié)算。

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一了異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)，即異地安置人員在居住地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地“三目”報(bào)銷政策，同時(shí)，醫(yī)保起付線標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例、最高支付限額按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

擴(kuò)大備案。8月底前，將本市異地就醫(yī)備案人員范圍擴(kuò)大至異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員，并從職工醫(yī)保擴(kuò)大到居民醫(yī)保參保人員。

嚴(yán)格監(jiān)管。將異地就醫(yī)人員納入本市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)行統(tǒng)一管理和服務(wù)。一方面，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為，加強(qiáng)成本控制，減輕參保人員負(fù)擔(dān)；另一方面，依托醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，開展對(duì)異地就醫(yī)診療行為的監(jiān)管，對(duì)住院時(shí)間偏長(zhǎng)、住院費(fèi)用偏高的個(gè)案重點(diǎn)監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸢踩?。

“三大利好” 切實(shí)增強(qiáng)群眾獲得感

據(jù)悉，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，參保人員將在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)“一卡通”刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，能夠切切實(shí)實(shí)地看得到變化，享受到實(shí)惠。主要可以獲得“三大利好”：

流程簡(jiǎn)化。實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“一站式”服務(wù)和“一單制”結(jié)算，與在本市范圍內(nèi)就醫(yī)不存在任何差別，參保人員將享受到更加快捷、便利的經(jīng)辦服務(wù)。

負(fù)擔(dān)減輕。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前，異地安置居住的參保人員異地就醫(yī)過(guò)程中，需要先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，并按照墊付醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法申請(qǐng)報(bào)銷，存在墊付醫(yī)療費(fèi)資金壓力大、報(bào)銷時(shí)限長(zhǎng)、報(bào)銷手續(xù)及流程復(fù)雜等問(wèn)題。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，直接實(shí)行聯(lián)網(wǎng)刷卡報(bào)銷，參保人員無(wú)需再墊付醫(yī)療費(fèi)用，也不必往返兩地報(bào)銷，進(jìn)一步緩解了資金墊付醫(yī)療費(fèi)壓力。

待遇提高。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前，由于全國(guó)各地用藥習(xí)慣和診治的方法不同，各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行的醫(yī)保“三目”不盡相同，導(dǎo)致參保人員回參保地報(bào)銷過(guò)程中，因不符合參保地醫(yī)?！叭俊币?，部分醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷。實(shí)行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，參保人員按照異地醫(yī)?！叭俊焙蛥⒈５貓?bào)銷政策報(bào)銷，進(jìn)一步提高了醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例，提高了醫(yī)療保障水平，確保了參保人員公平享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。

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全國(guó)十三五規(guī)劃明確全民參保計(jì)劃，將在2020年前基本實(shí)現(xiàn)。全民參保是政策指向也是新的市場(chǎng)空間，無(wú)憂保堅(jiān)定信念承擔(dān)起企業(yè)的社會(huì)責(zé)任，努力做國(guó)家全民參保計(jì)劃的踐行者。

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