無憂保社保知識早報：第一條 為保障我市離休人員的醫(yī)療待遇，根據國家、廣東省的有關規(guī)定及《 深圳市社會醫(yī)療保險辦法》，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于在本市領取離休待遇的本市機關事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位以及駐深企業(yè)的本市戶籍離休人員。

已參加本市社會醫(yī)療保險的國家部委、廣東省駐深機關、本市行業(yè)統(tǒng)籌單位的本市戶籍離休人員，可參照本辦法的規(guī)定執(zhí)行。

第三條 由本市社會保險經辦機構發(fā)放離休費的企業(yè)離休人員，由市社會保險經辦機構為其繳交社會醫(yī)療保險費，所需費用在企業(yè)基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌基金中列支；其他離休人員由發(fā)放離休費的單位為其繳交社會醫(yī)療保險費。

第四條 離休人員按《 醫(yī)保辦法》 中退休人員的繳費比例繳交社會醫(yī)療保險費，并享受相應的社會醫(yī)療保險待遇。

第五條 政府設立離休人員專項醫(yī)療保險補助資金，用于市社會保險經辦機構支付離休人員發(fā)生的超出社會醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。

離休人員按本辦法規(guī)定享受離休人員專項醫(yī)療保險補助資金支付的補助待遇。

第六條 離休人員專項醫(yī)療保險補助資金按以下渠道籌集：

離休人員所屬單位為市、區(qū)機關事業(yè)單位的，由同級財政部門負擔；

市、區(qū)企業(yè)離休人員未移交區(qū)組織部門管理的，由市財政部門負擔；

市、區(qū)企業(yè)離休人員已移交區(qū)組織部門管理的，由區(qū)財政部門負擔；

離休人員所屬單位為駐深企業(yè)，并已參加我市社會醫(yī)療保險的，由市財政部門負擔；

離休人員所屬單位為國家部委、廣東省駐深機關的，由其所屬單位負擔；

離休人員屬本市行業(yè)統(tǒng)籌單位的，由其所屬單位負擔；

離休人員無用人單位的，由市財政部門負擔。

同時具有離休人員和殘疾軍人身份的人員，其專項醫(yī)療保險補助資金依照離休人員身份處理。

第七條 下一年度專項醫(yī)療保險補助資金標準，按照以支定收、收支平衡的原則，根據本年度l 一9 月離休人員人均非社會醫(yī)療保險費用支出水平和專項醫(yī)療保險補助資金收支情況，并考慮醫(yī)療服務價格增長等因素，由市社會保險經辦機構確定，于當年10 月報市人力資源保障、財政部門核準后列入市、區(qū)財政預算。

專項醫(yī)療保險補助資金由市、區(qū)財政部門于每年5月前向市社會保險經辦機構撥付。

專項醫(yī)療保險補助資金由其所屬單位繳納的，經市社會保險經辦機構確定后于每年5 月前向市社會保險經辦機構繳納。

專項醫(yī)療保險補助資金實行單獨管理、?？顚Ｓ?。

專項醫(yī)療保險補助資金按年度使用不足時，由市財政部門先行補足，次年沖減市財政部門撥付額度；按年度使用有余額的，余額部分結轉下年度使用。

市社會保險經辦機構應每年將專項醫(yī)療保險補助資金的使用情況向各籌集部門通報。

第八條 市社會保險經辦機構對離休人員的醫(yī)療費用實行單獨管理，統(tǒng)一發(fā)放離休人員社會保障卡。

第九條 離休人員在本市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，憑社會保障卡記賬，由定點醫(yī)療機構定期與市社會保險經辦機構結算。

離休人員因病情需要到非本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，應先行墊付現金，其后可憑有關資料到市社會保險經辦機構申請報銷。

屬于社會醫(yī)療保險基金支付范圍內的醫(yī)療費用，在社會醫(yī)療保險基金中100 ％列支；非社會醫(yī)療保險費用在離休人員專項醫(yī)療保險補助資金中列支。

第十條 離休人員需辦理現金報銷的，應在醫(yī)療費用發(fā)生之日起12 個月內持以下資料到市社會保險經辦機構辦理：

原始收費收據;

費用明細清單;

門診病歷本或住院病歷;

疾病診斷證明書；

社會保障卡。

第十一條 市社會保險經辦機構對離休人員專項醫(yī)療保險補助資金與社會醫(yī)療保險基金分開核算，單獨列賬。

第十二條 市社會保險經辦機構對非醫(yī)療費用、虛假費用不予支付。

第十三條 離休人員社會保障卡丟失的，應及時掛失；丟失社會保障卡期間發(fā)生的醫(yī)療費用，按《醫(yī)保辦法》的相關規(guī)定處理。

第十四條 市社會保險經辦機構可與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，對其專項醫(yī)療保險補助資金的使用實行協(xié)議管理。

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店不得虛報費用，不得將非醫(yī)療費用記賬，不得給予離休人員開出超過正常劑量的藥品。

第十五條 市人力資源保障部門和市社會保險經辦機構應對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的醫(yī)療行為實行監(jiān)督檢查，對離休人員就醫(yī)及其發(fā)生的醫(yī)療費用進行網絡管理，督促對離休人員因病施治、合理檢查、合理用藥，防止浪費。

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店未按規(guī)定提供離休人員醫(yī)療資料的，市社會保險經辦機構可拒付相關的專項醫(yī)療保險補助資金。

經檢查發(fā)現社會保障卡使用異常的，市社會保險經辦機構應通知離休人員或家屬在5 個工作日內說明情況，如無故不說明的，暫停該社會保障卡的記賬功能。社會保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費用由離休人員支付，經核查沒有違規(guī)情形的，市社會保險經辦機構應當在2 個工作日內恢復該社會保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用。

第十六條 離休人員有以下情形之一的，市社會保險經辦機構可暫停其社會保障卡記賬功能1 個月；造成專項醫(yī)療保險補助資金損失的，勸其退回，暫停記賬功能3 個月。社會保障卡暫停記賬期間，離休人員發(fā)生的醫(yī)療費用可申請報銷，但由專項醫(yī)療保險補助資金支付的待遇減半支付。

將本人的社會保障卡轉借他人或定點醫(yī)藥機構使用；

通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取專項醫(yī)療保險補助資金；

采用多次就醫(yī)方式獲取專項醫(yī)療保險補助資金支付的超出正常劑量的藥品；

采取涂改證明材料或者其他手段獲取專項醫(yī)療保險補助資金支付的待遇。

離休人員有社會醫(yī)療保險違法行為的，按照《醫(yī)保辦法》 第一百零四條有關規(guī)定處理。

第十七條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店采取欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取專項醫(yī)療保險補助資金的，由市社會保險經辦機構責令退回，并按照《財政違法行為處罰處分條例》有關規(guī)定處理；屬于協(xié)議管理機構，違反本辦法第十四條規(guī)定情形的，由市社會保險經辦機構責令退回相關費用，并解除服務協(xié)議；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第十八條 各單位應積極配合，協(xié)調做好離休人員醫(yī)療保障工作，確保專項醫(yī)療保險補助資金籌集到位，保障離休人員醫(yī)療待遇。

第十九條 本辦法自2017 年1 月1 日起施行。《深圳市離休人員醫(yī)療保障辦法》8號）同時廢止。

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