無憂保社保知識早報：廈門近日出臺《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價管理辦法》，進(jìn)一步規(guī)范和完善定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價工作，新規(guī)7月1日起實施。昨日上午，市財政局舉辦“處長在線”訪談活動，由醫(yī)療保障基金管理處處長蔣更生就《辦法》進(jìn)行解讀，并回答網(wǎng)友提問。

　　蔣更生表示，《辦法》適用于廈門市行政區(qū)域內(nèi)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　新《辦法》還增加了定點醫(yī)療機構(gòu)誠信評級、考核結(jié)果與預(yù)劃撥、醫(yī)師刷臉核身份管理等掛鉤。

　　增加線上考核評價指標(biāo)

　　蔣更生說，為提高定點醫(yī)療機構(gòu)考核的覆蓋率及考核效率，《辦法》結(jié)合本市定點醫(yī)療機構(gòu)考核工作的實際情況，在考核評價方式上增加了線上及月度考核，考核評價內(nèi)容增加了線上考核評價指標(biāo)。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價總分為100分，包含線上及線下考核評價兩部分。線上考核評價分?jǐn)?shù)將由醫(yī)保信息管理平臺考核評價系統(tǒng)自動采集，按月生成。線下考核評價分?jǐn)?shù)則依據(jù)醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行等情況評定計分。

　　《辦法》規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)保誠信評級。經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核評價得分結(jié)果，確定定點醫(yī)療機構(gòu)的誠信等級。醫(yī)保誠信等級分為四級，分別為AAA級、AA級、A級和B級。評級標(biāo)準(zhǔn)為：年度考核評價得分滿95分的，評為AAA級；年度考核評價得分滿90分、不滿95分的，評為AA級；年度考核評價得分滿80分、不滿90分的，評為A級；年度考核評價得分不滿80分的，評為B級。

　　網(wǎng)友“靜心”問，醫(yī)保誠信評級調(diào)降為B級的情形都有哪些？蔣更生表示，定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保年度內(nèi)因違反醫(yī)保、價格政策法規(guī)或醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等規(guī)定，被經(jīng)辦機構(gòu)暫緩預(yù)撥付、中斷連線或暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議累計2次及以上的，該年度醫(yī)保誠信評級直接調(diào)降為B級。

　　新規(guī)規(guī)定了退出機制

　　醫(yī)保誠信等級不同的定點醫(yī)療機構(gòu)，下一個醫(yī)保年度醫(yī)療費按月預(yù)撥付比例有什么差別？蔣更生說，醫(yī)保誠信等級評定為AAA級、AA級、A級、B級的定點醫(yī)療機構(gòu)，下一個醫(yī)保年度醫(yī)保費用按月預(yù)撥付比例分別為95%、90%、85%及80%。除當(dāng)年度醫(yī)保費用的5%作為定點醫(yī)療機構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的年度質(zhì)量保證金外，其余部分的合規(guī)費用年終予以支付。

　　《辦法》規(guī)定了退出機制，定點醫(yī)療機構(gòu)有嚴(yán)重違規(guī)行為、受到相關(guān)部門處理或考核評價時有弄虛作假行為，且情節(jié)特別嚴(yán)重的，可中止、取消醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

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