無憂保社保知識早報(bào)：生孩子醫(yī)保報(bào)銷從定額支付變?yōu)閷?shí)報(bào)實(shí)銷、保障范圍從參保人擴(kuò)大到整個(gè)戶籍城鄉(xiāng)居民。昨日，東莞市社保局召開新聞發(fā)布會，醞釀1年之久的生育保險(xiǎn)新政下月開始實(shí)施。生育保險(xiǎn)將實(shí)行單位繳費(fèi)，個(gè)人免費(fèi)的原則，只要符合相關(guān)規(guī)定，參保人的生育醫(yī)療費(fèi)用將得到全額支付，上不封頂。此外，產(chǎn)檢和計(jì)生手術(shù)費(fèi)用也能得到報(bào)銷。享受待遇的人群也進(jìn)一步擴(kuò)大，從以往的參保人覆蓋到全市戶籍城鄉(xiāng)居民。參保人要在懷孕后到計(jì)生部門和選定醫(yī)院，辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。

惠民亮點(diǎn)

A

保障范圍擴(kuò)大

參保人和戶籍城鄉(xiāng)居民全覆蓋

新生育保險(xiǎn)制度實(shí)施以后，原先基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人都將全數(shù)覆蓋在內(nèi)，具體包括機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)單位、社會組織、有雇工的個(gè)體工商戶在內(nèi)的所有用人單位及其職工。此外，東莞還在新生育保險(xiǎn)制度建設(shè)方面大膽償試創(chuàng)新，將廣大適齡本市戶籍城鄉(xiāng)居民，也納入生育保險(xiǎn)參保范圍，參照職工享受生育保險(xiǎn)待遇。

市社保局醫(yī)?？崎L袁鷹在會上解釋，“適齡戶籍居民，是指在法定結(jié)婚年齡和法定退休年齡之間的本市戶籍城鄉(xiāng)居民?！币袁F(xiàn)有規(guī)定，是指女性在20-55歲，男性在22-60歲之間這部分人群。

據(jù)了解，生育保險(xiǎn)制度實(shí)行以后，由用人單位繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民的生育保險(xiǎn)費(fèi)全部由財(cái)政繳納，城鄉(xiāng)居民個(gè)人也不用繳納。兩者合并計(jì)算，全市共有約500多萬人因此受益。

B

待遇標(biāo)準(zhǔn)提高

從定額支付走向?qū)崍?bào)實(shí)銷

新規(guī)定實(shí)施后，生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。市社保局表示，調(diào)整后參保人生育保險(xiǎn)待遇水平，較此前有大幅提升。據(jù)了解，原先雖然沒有獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)，但是從醫(yī)?；鹬袆澇隽艘徊糠种Ц督o參保人。具體標(biāo)準(zhǔn)是順產(chǎn)2000元，剖腹產(chǎn)3500元。如果是參加了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人還能獲得1500元的額外津貼和800元獨(dú)生子女津貼。

今后的生育保險(xiǎn)待遇，將從“定額支付”走向“實(shí)報(bào)實(shí)銷”。生育醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用核付，如果符合相關(guān)規(guī)定，將得到100%報(bào)銷，不設(shè)起付線和封頂線。

生育津貼，則結(jié)合月平均工資及假期天數(shù)計(jì)發(fā)。其中在生育醫(yī)療費(fèi)用這一塊，除了生產(chǎn)分娩的醫(yī)療費(fèi)能報(bào)銷外，今后產(chǎn)前檢查和計(jì)劃生育相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，比如上環(huán)或取環(huán)、輸卵管結(jié)扎手術(shù)、人流或引產(chǎn)手術(shù)等也能報(bào)銷了。此外，職工還享受生育津貼的待遇。

實(shí)操指南

懷孕后就要前往計(jì)生部門登記確認(rèn)

按照東莞市生育保險(xiǎn)新制度有關(guān)規(guī)定，生育保險(xiǎn)參保人應(yīng)按要求及時(shí)申報(bào)登記人口計(jì)生信息，并接受計(jì)生技術(shù)服務(wù)管理，才能申請相關(guān)生育保險(xiǎn)待遇。因此，市社保局提醒女性參保人，在確認(rèn)懷孕后，要到所屬鎮(zhèn)街計(jì)生部門辦理計(jì)生登記，然后再到生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理生育就醫(yī)確認(rèn)。

只有辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后按要求就醫(yī)，才可享受規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇。如果未按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先墊付。之后在生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，持所需資料到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，申請一次性生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼。其待遇標(biāo)準(zhǔn)按照市內(nèi)同級醫(yī)院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)的70%-50%，不足標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)支付，超出標(biāo)準(zhǔn)的部分不予支付。

辦理?xiàng)l件與流程

●辦理?xiàng)l件與人員范圍：①生育保險(xiǎn)累計(jì)參保繳費(fèi)滿1年以上；②已按規(guī)定在東莞市內(nèi)戶籍所在地計(jì)生部門辦理生育登記手續(xù)且生育登記信息已傳輸至我市社保部門；③辦理生育就醫(yī)確認(rèn)業(yè)務(wù)時(shí)正常參保繳費(fèi)。

●辦理地點(diǎn)：參保人擬確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

●所需資料：①《東莞市生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申報(bào)表》；②《東莞市母子保健手冊》首頁及產(chǎn)前檢查記錄頁原件及復(fù)印件；③社會保障卡原件及復(fù)印件；④本人身份證原件及復(fù)印件；⑤符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的證明材料原件及復(fù)印件，如《廣東省計(jì)劃生育服務(wù)證》、《流動人口婚育證明》。

以上②-⑤資料核實(shí)原件存留復(fù)印件。

●辦理流程：參保人到擬確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交相關(guān)申報(bào)資料，申報(bào)資料完整無誤并通過社保卡密碼驗(yàn)證的，就醫(yī)確認(rèn)即時(shí)生效。

●市社保局提醒：生育就醫(yī)確認(rèn)生效前發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，及生育就醫(yī)確認(rèn)生效后非急診、搶救，在已確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金均不予支付。

報(bào)銷方式

現(xiàn)場結(jié)算或生育后一年內(nèi)到社保部門辦理

今后生育醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，也分為兩種方式。一種是醫(yī)院現(xiàn)場報(bào)銷。參保人只要在東莞市計(jì)生部門辦理生育登記手續(xù)，并且生育登記信息已傳輸至社保部門，就可憑《東莞市生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申報(bào)表》、《東莞市母子保健手冊》等資料，在擬確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，資料無誤并通過社?？艽a驗(yàn)證的，就醫(yī)確認(rèn)即時(shí)生效。

參保人辦理就醫(yī)確認(rèn)后，其在已確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查、生育的醫(yī)療費(fèi)用，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場結(jié)算報(bào)銷。生育就醫(yī)確認(rèn)生效后，參保人在已確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)檢或生育的，須主動出示身份證、社?？啊稏|莞市生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申報(bào)表》第二聯(lián)，并通過社?？艽a驗(yàn)證后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成生育醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)場結(jié)算報(bào)銷手續(xù)，不需再前往社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

如果參保人員因下列原因未能在醫(yī)院現(xiàn)場結(jié)算的，可以在生育后一年內(nèi)或達(dá)到享受待遇條件一年內(nèi)，向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。到社保部門辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)，需要提供《生育保險(xiǎn)待遇申請表》、醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)原件及診斷證明材料、符合計(jì)劃生育政策的證明材料復(fù)印件、社會保障卡等規(guī)定的材料，社保部門在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成相關(guān)待遇核付工作。

賬本

月入5000元　生育津貼可拿16000多元

按照規(guī)定，生育津貼按照參保人生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)發(fā)。

對于職工享受生育津貼的假期天數(shù)，如今也有了明確的規(guī)定：

1。女職工生育享受產(chǎn)假：順產(chǎn)的，98天；難產(chǎn)的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天；懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，15天；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，42天。

2。享受計(jì)劃生育手術(shù)休假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，1天；放置宮內(nèi)節(jié)育器的，2天；施行輸卵管結(jié)扎的，21天；施行輸精管結(jié)扎的，7天；施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，14天。同時(shí)施行兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計(jì)算假期。

例如，王小姐所在單位月平均工資是5000元，她順產(chǎn)休了98天的產(chǎn)假，那么她將獲得5000元/30×98天=16333。33元津貼。

按照規(guī)定，用人單位如果未按照規(guī)定為職工辦理生育保險(xiǎn)登記，或者未按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，造成職工或者職工未就業(yè)配偶不能享受生育保險(xiǎn)待遇的，由用人單位按照生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相關(guān)費(fèi)用。

用人單位未足額申報(bào)本單位職工工資總額，造成職工生育津貼損失的，也由用人單位負(fù)責(zé)賠償。用人單位未將生育津貼足額支付給職工，逾期不改正的，隱瞞事實(shí)真相、出具偽證或者以其他不正當(dāng)手段參加生育保險(xiǎn)的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正，并處以2000-20000元罰款。

社保答疑

問：參保人辦理生育保險(xiǎn)報(bào)銷的時(shí)限？

答：參保人生育時(shí)累計(jì)參保滿12個(gè)月的，應(yīng)在分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)后一年內(nèi)辦理；生育時(shí)累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿12個(gè)月的，應(yīng)在累計(jì)參保滿12個(gè)月后的一年內(nèi)辦理。

問：用人單位未墊付生育津貼的，職工本人可以申請生育津貼嗎？

答：職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因或者無正當(dāng)理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，直接向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。

問：失業(yè)人員可以享受生育保險(xiǎn)待遇嗎？

答：職工失業(yè)前已參加生育保險(xiǎn)的，其在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間發(fā)生符合本規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，從生育保險(xiǎn)基金中支付。

全國十三五規(guī)劃明確全民參保計(jì)劃，將在2020年前基本實(shí)現(xiàn)。全民參保是政策指向也是新的市場空間，無憂保堅(jiān)定信念承擔(dān)起企業(yè)的社會責(zé)任，努力做國家全民參保計(jì)劃的踐行者。

小編有話說：謝謝這么優(yōu)秀的你來看文章，有什么想對小編說的盡管來吧，大家的支持就是我們的動力，歡迎大家踴躍發(fā)表疑問，歡迎吐槽，社保生態(tài)圈群：248069515