無憂保社保知識早報：城鎮(zhèn)職工到外地出差或探親發(fā)生疾病醫(yī)療費用怎么報銷？異地安置和轉外就醫(yī)的醫(yī)療費用怎么報銷？急診、急救病種具體包括幾類？蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診醫(yī)療機構都是哪幾家？《蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理規(guī)定》，對包括以上問題的各類情形做了詳細規(guī)定。

　　《規(guī)定》明確，出差探親是指參保城鎮(zhèn)職工因公外出、探親、旅游期間等因急診、急救需住院治療。

　　急診、急救病種參考范圍：

　　一、唿吸系統(tǒng)疾?。杭毙苑窝谆蚣毙蚤g質性肺炎、慢性阻塞性肺疾病的急性惡化、張力性氣胸、急性哮喘、支氣管擴張伴大咯血、肺癌伴大咯血或唿吸困難、肺栓塞；

　　二、循環(huán)系統(tǒng)疾病：急性左心不全、嚴重心律失常、急性心肌梗塞、高血壓危象；

　　三、消化系統(tǒng)疾?。合莱鲅?、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性腸梗阻、膽囊或膽管穿孔、嵌頓性疝或絞窄性疝、直腸脫垂；

　　四、代謝疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、低血糖昏迷、高滲性非酮癥性昏迷；

　　五、神經系統(tǒng)疾?。耗X出血或蛛網膜下腔出血、急性大面積腦梗塞或腦干梗塞、癲癇、顱內占位性病變伴發(fā)腦疝；

　　六、泌尿性疾病：急性腎功能衰竭、急性尿潴留；

　　七、患者生命體征出現(xiàn)危、重、急現(xiàn)象，需急診搶救治療的疾病。

　　２符合三種條件之一可轉外就醫(yī)

　　轉外就醫(yī)是指參保城鎮(zhèn)職工經蘭州市醫(yī)保經辦機構確定的醫(yī)療機構診斷后，符合下列條件之一，需轉往本行政區(qū)域外公立醫(yī)療機構住院治療：

　　多次檢查會診，仍不能明確診斷的疑難病癥患者；

　　因病情需要做某項檢查和治療而蘭州市定點醫(yī)療機構無此項業(yè)務的；

　　病情嚴重有必要轉院搶救的患者。

　　蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診醫(yī)療機構：1.甘肅省人民醫(yī)院；2.蘭州大學第一醫(yī)院；3.蘭州大學第二醫(yī)院；4.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院；5.甘肅省腫瘤醫(yī)院；6.甘肅省婦幼保健院；7.甘肅省中醫(yī)院；8.蘭州市第一人民醫(yī)院；9.蘭州市第二人民醫(yī)院；10.蘭州市第三人民醫(yī)院；11.蘭州市肺科醫(yī)院。

　?。成贽k流程：轉外就醫(yī)由具有轉診資格的醫(yī)療機構經辦

　　參保城鎮(zhèn)職工原則上不轉往本行政區(qū)域外公立醫(yī)療機構就醫(yī)，確需轉往本行政區(qū)域外公立醫(yī)療機構就醫(yī)，由具有轉診資格的醫(yī)療機構經辦。

　　具體流程：轉診醫(yī)療機構檢查診斷或治療后，由經治醫(yī)師填寫《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員轉外就醫(yī)申請表》，說明轉外就醫(yī)理由，科室主任簽字同意，經該醫(yī)療機構醫(yī)保辦審核登記簽章后，患者即可轉外就醫(yī)。

　　蘭州市醫(yī)保經辦機構組織相關專業(yè)醫(yī)學專家，對定點醫(yī)療機構轉外就醫(yī)情況進行審定，并將符合規(guī)定的轉診人員備案至異地就醫(yī)直接結算平臺，通過異地就醫(yī)直接結算平臺結算。急診情況可先辦理轉診轉院手續(xù)，轉出醫(yī)療機構在三個工作日內向市醫(yī)保經辦機構提供資料進行審定并辦理異地就醫(yī)備案工作。

　?。瘁t(yī)療費用審核結算：轉外就醫(yī)醫(yī)療費用先個人自付10%

　　《規(guī)定》明確，異地安置人員在非異地就醫(yī)直接結算定點醫(yī)療機構住院治療的，或因故無法實現(xiàn)直接結算的，住院醫(yī)療費用先由本人墊付，治療結束后憑就診醫(yī)療機構的收費票據(jù)、等級證明、費用匯總清單、住院病歷復印件、《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉外就醫(yī)申請表》以及本人社會保障卡到縣醫(yī)保經辦機構審核結算。

　　符合異地備案手續(xù)的，異地住院醫(yī)療費用按《人力資源社會保障部財政部關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》相關規(guī)定執(zhí)行。符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，按下列類別和比例報銷。

　　異地安置醫(yī)療費用。辦理異地安置備案的參保城鎮(zhèn)職工，住院醫(yī)療費用按蘭州市城鎮(zhèn)職工參保有關規(guī)定報銷。

　　轉外就醫(yī)醫(yī)療費用。經批準符合轉外就醫(yī)并辦理了異地備案手續(xù)的，參保城鎮(zhèn)職工先個人自付10%，其余90%按蘭州市醫(yī)保相關規(guī)定報銷。

　　出差、探親等醫(yī)療費用。符合急診急救范圍的醫(yī)療費用，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相關規(guī)定報銷。

　　不屬于上述三種情況而產生的異地住院醫(yī)療費用，經市醫(yī)保經辦機構審定后，先個人自付30%，剩余部分按照蘭州市三級甲等醫(yī)療機構醫(yī)保報銷相關標準、比例給予報銷。

　?。缔D診醫(yī)療：原則上只限轉一家三級以上定點醫(yī)療機構

　　轉外就醫(yī)原則上只限轉一家三級以上綜合定點醫(yī)療機構，如需轉往第二家醫(yī)療機構的，需有第一家轉入醫(yī)療機構出具轉診證明。轉外就醫(yī)治療時限一般為1個月，最長不超過3個月。因治療需要，超過3個月的，必須有轉入醫(yī)療機構出具相關證明。轉外就醫(yī)審批通過后，本著處理問題連續(xù)性的原則,凡屬一個完整治療體系的轉外就醫(yī)費用，均給予轉外結算處理。

　?。毒歪t(yī)人員：延期最長不能超過3個月

　　參保城鎮(zhèn)職工辦理轉外就醫(yī)手續(xù)后，需要到市醫(yī)保經辦機構辦理備案手續(xù)，1月內必須前往異地就醫(yī)，若超過期限須到轉診醫(yī)療機構辦理延期手續(xù)，延期最長不能超過3個月，延期滿后仍未轉外就醫(yī)的，須重新辦理轉診審批手續(xù)。

　　參保城鎮(zhèn)職工異地住院醫(yī)療費用，已經辦理了異地備案手續(xù)，并且所住醫(yī)療機構為異地直接結算的定點醫(yī)療機構的，可以直接結算。在非異地就醫(yī)直接結算定點醫(yī)療機構就醫(yī)，或因故無法實現(xiàn)直接結算的醫(yī)療費用，應在出院之日起3個月內到醫(yī)保經辦機構審核報銷，逾期不予報銷。

　　參保城鎮(zhèn)職工異地安置期間《社會保障卡》不能在本市定點醫(yī)療機構、定點零售藥店使用。

　?。窢幾h處理：有異議應在1月內提出復審申請

　　轉診醫(yī)療機構、異地就醫(yī)參保城鎮(zhèn)職工對市醫(yī)保經辦機構審定結果如有異議，應在1月內向市醫(yī)保經辦機構提出復審申請。市醫(yī)保經辦機構收到復審相關資料后，提交異地就醫(yī)復審小組研究討論，在20個工作日內作出答復，復審結論為最終結果。

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