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據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，從2009年底北京市初步形成了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系，目前城鎮(zhèn)職工參保率達到96%以上。2012年第一季度，北京市級公費醫(yī)療人員已全部納入職工醫(yī)保，實現(xiàn)持卡就醫(yī)，涉及市屬公務(wù)員、事業(yè)單位、高校教職工等約22萬人。北京市醫(yī)療保險參保人數(shù)達到1202.9萬人，同比增長11.3%。2013年北京市定點醫(yī)療機構(gòu)日均就診人次超過16萬人，發(fā)生費用逾6300萬元，費用明細206萬項?；诖耍秷蟾妗氛J為，規(guī)模之大，無論是對參保人就醫(yī)合理性，還是對醫(yī)療服務(wù)合規(guī)性的監(jiān)管，均有較大難度。
但據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)揭露，近幾年醫(yī)保基金支出明顯增加，2010年醫(yī)保就診人次達到4760萬人，人均支出2422元，比2009年分別增長了59%和41%。對此，《報告》分析稱，一方面，由于陸續(xù)出臺了一系列的惠民政策，以及全面實施“持卡就醫(yī)、實時結(jié)算”，參保人就醫(yī)需求得到釋放，造成醫(yī)?；鹬С龃蠓仍黾?。另一方面，由于個別定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員為了個人利益，違反醫(yī)保規(guī)定過度就醫(yī)，超量和重復(fù)開藥，在一定程度上造成了醫(yī)保基金的流失，一級中醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為尤其嚴(yán)重。
違規(guī)行為導(dǎo)致的原因主要有三個方面原因，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性和信息不對稱是違規(guī)行為產(chǎn)生的客觀原因；第三方付費方式是違規(guī)行為產(chǎn)生的制度性原因；醫(yī)療服務(wù)價格補償與醫(yī)保后付費是違規(guī)行為產(chǎn)生的直接原因；利益驅(qū)動是違規(guī)行為產(chǎn)生的根本原因。
那么，究竟該如何杜絕北京醫(yī)保定點醫(yī)院機構(gòu)違規(guī)行為？專家指出，要想杜絕此類事件，必須做到以下幾點：
1.要創(chuàng)新監(jiān)管機制，提高醫(yī)保管理水平。具體而言，應(yīng)推行醫(yī)保協(xié)議管理，引入競爭機制，建立醫(yī)保醫(yī)師誠信系統(tǒng)，全面推進醫(yī)生工作站建設(shè)，建立激勵與約束并重的付費機制，調(diào)動定點醫(yī)院內(nèi)部管理積極性，建立義務(wù)監(jiān)督員隊伍，創(chuàng)新監(jiān)督檢查方式，加大執(zhí)法檢查力度。
2.要重視制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。其中包括制定醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入制度，建立醫(yī)保費用審核結(jié)算管理制度，制定定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法，對定點醫(yī)療機構(gòu)分級分類管理，建立醫(yī)?；鹋e報激勵制度。
標(biāo)簽： 醫(yī)保定點醫(yī)院定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)定點醫(yī)院醫(yī)療
