昨日，《東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(下稱《辦法》)在市政府官網(wǎng)上全文公布，公開(kāi)征求社會(huì)各界人士的意見(jiàn)。據(jù)悉，自今年9月1日起，該《辦法》將試行。這是東莞醫(yī)保體系除“社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)”、“東莞市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”之外，再加入“重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)”。
據(jù)了解，重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)是指由本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)延伸出來(lái)，對(duì)參保人因患重大疾病而產(chǎn)生的超出社會(huì)平均承受能力的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給予再次補(bǔ)償?shù)囊环N機(jī)制。這意味著，參保人超出基本醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療最高報(bào)銷額的部分還可以再享受報(bào)銷。
【參保對(duì)象】 針對(duì)參加基本險(xiǎn)的參保人員
《辦法》規(guī)定，參加我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，同時(shí)參加大病保險(xiǎn)。而未參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人不能單獨(dú)參加大病保險(xiǎn)。
今年5月29日出臺(tái)的《東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》征求意見(jiàn)稿中，東莞社會(huì)基本醫(yī)保險(xiǎn)的參保對(duì)象從最初只覆蓋職工及退休人員，擴(kuò)大到本市戶籍城鄉(xiāng)居民、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、在莞就讀的大中專學(xué)生、非本市戶籍參保職工在莞就讀的子女等。
【繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)】
用人單位和參保人不再另行繳費(fèi)
“目前，東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員年度最高支付限額為20萬(wàn)元，住院報(bào)銷比例達(dá)到90%，但超過(guò)這一支付限額的醫(yī)療費(fèi)則只能由參保人個(gè)人承擔(dān)，這一費(fèi)用對(duì)罹患重大疾病的參保人來(lái)說(shuō)是不小的負(fù)擔(dān)”，市社保局局長(zhǎng)梁冰表示。
梁冰透露，目前，東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年大約能結(jié)余2到3個(gè)億，累計(jì)下來(lái)結(jié)余量超過(guò)30個(gè)億。他認(rèn)為，東莞完全有能力實(shí)行大病醫(yī)療保險(xiǎn)。
“100多萬(wàn)的農(nóng)居民參保人中，2011年醫(yī)療費(fèi)年度報(bào)銷超過(guò)20萬(wàn)的參保人只有4人，從歷年的數(shù)據(jù)來(lái)看，年度醫(yī)療費(fèi)超過(guò)20萬(wàn)元的參保人也不是很多，所占比例低于0.01%，我們醫(yī)保基金完全有能力來(lái)承受，所以不會(huì)增加參保人一分錢繳費(fèi)”，梁冰說(shuō)道。
此外，《辦法》規(guī)定，大病保險(xiǎn)資金直接從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，用人單位和參保人不再另行繳費(fèi)。大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)上年社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收總額的5%。大病保險(xiǎn)可接受公益慈善等多渠道來(lái)源【支付標(biāo)準(zhǔn)】
起付標(biāo)準(zhǔn)為3.5萬(wàn)元 分段支付
《辦法》規(guī)定，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為3.5萬(wàn)元。參保人年度內(nèi)自付住院醫(yī)療費(fèi)用(含特定門診費(fèi)用，下同)累計(jì)超出大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，其中合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。
大病保險(xiǎn)資金累計(jì)支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費(fèi)用，不超過(guò)本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間來(lái)確定(參保時(shí)間與支付限額見(jiàn)圖形)。大病保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額與基本醫(yī)療保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額分別核算。大病保險(xiǎn)實(shí)施分段支付(具體支付比例見(jiàn)圖形)?！緟⒈１憷?br /> 提供“一站式”結(jié)算服務(wù)
市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一起為參保人提供“一站式”結(jié)算服務(wù)，及時(shí)足額支付參保人大病保險(xiǎn)待遇。
參保人在能夠開(kāi)展本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，可憑本人有效就醫(yī)憑證進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。
在不能開(kāi)展即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人現(xiàn)金墊付，待醫(yī)療終結(jié)后憑有效醫(yī)療發(fā)票、出院小結(jié)和費(fèi)用清單等必需資料，到大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核付手續(xù)。市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則，確保本辦法順利實(shí)施。待條件成熟后可通過(guò)招標(biāo)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。