0571-22931819
青海城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合是由衛(wèi)生部門分別于2007年和2003年啟動實施的。2009年，海西州衛(wèi)生部門在向人社部門移交城鎮(zhèn)居民醫(yī)保時，一并將新農合移交給了人社部門管理。2010年，海西州利用居民醫(yī)保和新農合全部由人社部門經辦的有利條件，在省內率先開展城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌試點。按照《海西州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（西政辦[2009]130號），打破居民身份、戶籍限制，將新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實現(xiàn)了“五個統(tǒng)一”。一是信息系統(tǒng)城鄉(xiāng)統(tǒng)一。對原來的醫(yī)保信息網絡進行了改造和升級，形成了以州醫(yī)保信息網絡為分中心，上接省醫(yī)保信息系統(tǒng)、下連各縣級地區(qū)醫(yī)保信息網絡、覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療機構的城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)。二是“兩定”機構管理城鄉(xiāng)統(tǒng)一。將原來城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農合定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的要求進行整合，形成了州內統(tǒng)一的、適用于職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的定點醫(yī)療機構，并制定了統(tǒng)一的管理辦法。三是經辦機構管理城鄉(xiāng)統(tǒng)一。即由人社部門所屬的醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一承擔經辦管理服務。四是“三個目錄”城鄉(xiāng)統(tǒng)一。將原來的居民醫(yī)保和新農合兩種制度下的藥品目錄、診療項目目錄和服務設施范圍統(tǒng)一整合，實行全州統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險目錄標準庫。五是經辦流程城鄉(xiāng)統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民參保登記和繳費均在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)醫(yī)保經辦人員統(tǒng)一完成信息錄入、醫(yī)?？?/a>制作、參保繳費等環(huán)節(jié)后，居民便可享受醫(yī)保待遇。以后只需每年按規(guī)定繳費即可連續(xù)享受醫(yī)保待遇。手持醫(yī)保卡，可在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構就醫(yī)，繳費到銀行營業(yè)網點辦理，統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民參保繳費流程，經辦服務的便捷性大提升。 2010年，海西州醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點成功后，西寧市積極跟進，于2012年9月實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。與此同時，海東市、海北州、黃南州、海南州等統(tǒng)籌地區(qū)借鑒海西州的經驗，相繼啟動實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。目前，各市、州的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌正在穩(wěn)步推進，并向鞏固、完善和精確化管理的方向發(fā)展。2010-2013年，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與整合已成為青海健全全民醫(yī)保體系的主題主線。州級統(tǒng)籌的實現(xiàn)和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的推進，使青海省全民醫(yī)保體系向著健全的目標邁上一個新臺階。突出體現(xiàn)為“五個提升”。 1.制度由分散走向集中，整體性空前提升 三項基本醫(yī)保由分散在50個統(tǒng)籌地區(qū)、兩個部門管理，整合為8個統(tǒng)籌地區(qū)、1個部門統(tǒng)管，表面看是數(shù)量的變化，實質上是體制協(xié)同性的增強、制度整體性的提升、管理系統(tǒng)性的體現(xiàn)。協(xié)同性體現(xiàn)在，青海的州級統(tǒng)籌改革與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革協(xié)調運作，起到了相互促進、相得益彰的作用；整體性體現(xiàn)在，青海將分設、分割、分管的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合為一體化的制度體系和管理體制，而且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保使用同樣的三個目錄、兩定管理制度、信息系統(tǒng)等，實現(xiàn)了“六統(tǒng)一”，其公平性空前增強；系統(tǒng)性體現(xiàn)在，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從參保登記、繳費到待遇享受，實現(xiàn)了經辦流程的完全統(tǒng)一，其效率空前提升。 系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性是我國全面深化改革的總目標，說明青海實施州級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的目標和方向完全符合中央的決策部署。全省兩項統(tǒng)籌的實踐表明，只要注重系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，改革就能達到預期目的。兩項統(tǒng)籌實施前，青海平均每個統(tǒng)籌地區(qū)僅有參保城鎮(zhèn)居民23.95萬人，再分散到兩個部門管理，“數(shù)”更小。擁有農牧民最多的新農合，按100%參保率計算，平均每個縣級新農合統(tǒng)籌地區(qū)僅為9.3萬人。整合為8個市、州級統(tǒng)籌地區(qū)后，平均每個統(tǒng)籌地區(qū)新農合的參保人數(shù)增加到45.33萬人，增長了4.88倍。目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)最少的統(tǒng)籌地區(qū)果洛州，也達到了1.6萬人，為發(fā)揮大數(shù)法則效應奠定了可靠的體制基礎。在費率、費基不變的情況下，基金規(guī)?？涨霸龃蟆Ｈ绾Ｎ髦?013年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)達到24.5萬人，共籌資8705萬元。海北州參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人數(shù)2013年達到3.5萬人，共籌集基金1242萬元。這兩個統(tǒng)籌地區(qū)的參保人數(shù)和籌資規(guī)模均是過去任何一個縣級統(tǒng)籌地區(qū)無法相比的，醫(yī)保基金抵御風險的能力和調劑功能空前增強，制度整體性的優(yōu)勢得以充分體現(xiàn)。 2.適時出臺頂層設計，統(tǒng)籌的持續(xù)性提升 2013年4月，省政府出臺《關于進一步提高全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準促進城鄉(xiāng)醫(yī)保健康發(fā)展的意見》（青政[2013]21號）。這個文件提出的各項政策和管理措施，是在總結各州（市）實踐經驗的基礎上，以黨的十八大精神為統(tǒng)領作出的規(guī)定。是以籌資為切入點，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的成功經驗上升為政府規(guī)章制度，并對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保作出了全面規(guī)范的部署，主要內容有“三個明確”：一是明確提出實施新農合和居民醫(yī)保并軌，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度；二是明確人力資源社會保障部門及其所屬的經辦機構是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理部門及經辦機構；三是明確提出建立統(tǒng)一的籌資標準、實行州（市）級統(tǒng)籌、建立統(tǒng)一的信息系統(tǒng)等管理體系。實際上，省政府的文件是對全省醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的一個頂層設計，在充分肯定各地實踐經驗的同時，對全省繼續(xù)推進和完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)揮了指導作用。 3.籌資機制合理穩(wěn)定，保障水平相應提升 2013年，將城鄉(xiāng)居民人均籌資標準由過去的一縣一策，統(tǒng)一提高到470元。強調地方各級政府財政補助資金必須按時足額撥付到位，特困群體全額資助參保政策必須落實到人，提升精確化管理水平，不漏一人。 保障水平方面，政策范圍內住院費用報付比例由60%左右提高到了76%；對門診統(tǒng)籌制度、住院起付標準、大病補償制度和“三個目錄”進行了完善統(tǒng)一；城鄉(xiāng)居民年度統(tǒng)籌基金最高支付限額達到10萬元左右，相當于城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的5.3倍，農牧民人均純收入的16.1倍。2013年全省達到最高支付限額的居民住院患者共有175人，統(tǒng)籌基金共支付醫(yī)療費用1747萬元，有效減輕了這些患者的醫(yī)療負擔，基本醫(yī)療保險的主體作用得以充分發(fā)揮。2013年，全省城鄉(xiāng)居民參保人員門診就醫(yī)達66.4萬人次，住院達14.8萬人次，醫(yī)療需求空前釋放，過去那種“有病不敢進醫(yī)院”的現(xiàn)象基本消除。在滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求的前提下，醫(yī)?；鹗罩胶?，兩項統(tǒng)籌實施后抵御風險的能力得到實踐的考驗。 建立了“大病醫(yī)療保險”，城鄉(xiāng)居民政策范圍內住院費用自付超過5000元以上的部分，可報銷80%，不設封頂線。2013年，享受這一政策的居民患者共有3.5萬人次，“大病保險”基金共支付醫(yī)療費用703萬元，人均享受1103元，從根本上緩解了城鄉(xiāng)居民因病致貧、返貧的風險。 4.制度運行穩(wěn)定，居民參保積極性空前提升 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇提高以后，極大地增強了參保積極性，參保人數(shù)快速增加。2013年，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)達到89.71萬人，城鎮(zhèn)居民參保達到91.61萬人，農牧民參保達到361.19萬人，參保率均達到94%，創(chuàng)造了基本醫(yī)療保險制度建立以來的最高紀錄。 5.經辦資源統(tǒng)一整合，管理服務效率明顯提升 通過經辦資源的有效整合，實現(xiàn)了“三個一”：一是經辦管理一體化，各地職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均由人社部門所屬的醫(yī)保局統(tǒng)一負責經辦管理。二是經辦手段“一網式”，各州整合原有信息系統(tǒng)資源，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保 “一網式”經辦管理，消除了重復參保、財政重復補貼現(xiàn)象，徹底改變了因地廣人稀、資源分散而導致的經辦服務效率低的狀況，實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內人員流動無障礙。三是積極推進一卡通，大部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內刷卡即時結算。同時，在解決全省城鄉(xiāng)居民大病都需到西寧就醫(yī)、費用墊付負擔重的問題上，除玉樹州外，其他統(tǒng)籌地區(qū)都實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民在西寧就醫(yī)刷卡結算，從根本上減輕了就醫(yī)墊資的負擔。（詳見《中國醫(yī)療保險》雜志2014年第三期34-37）
城鄉(xiāng)居民青海城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合整合實現(xiàn)“五個統(tǒng)一”
2016-10-15 08:00:14
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