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醫(yī)療服務(wù)利用系統(tǒng)手段開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的五大要素
2016-10-15 08:00:14
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利用系統(tǒng)手段開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，必須強(qiáng)化大數(shù)據(jù)的掌握與使用，靠數(shù)據(jù)說話，這需要有五要素：數(shù)據(jù)、系統(tǒng)、規(guī)則、知識、人員。 1.數(shù)據(jù)。與醫(yī)院、藥店往來的數(shù)據(jù)要既滿足結(jié)算需要，又要滿足監(jiān)管需要。各地管理水平的差異，使相關(guān)數(shù)據(jù)不同程度地都存在欠缺指標(biāo)、有指標(biāo)無數(shù)據(jù)、有數(shù)據(jù)不標(biāo)準(zhǔn)、有標(biāo)準(zhǔn)不真實(shí)等問題。如要達(dá)到精確化管理的需要，亟待解決三個(gè)問題：數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)時(shí)效性、數(shù)據(jù)精確度。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化是開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的基礎(chǔ)。為此，人社部2012年研究歸納了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、參保人員、藥品、門診大病、就診、結(jié)算等10類醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控基礎(chǔ)信息庫的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)時(shí)效性是要求結(jié)算數(shù)據(jù)通過接口實(shí)時(shí)上傳，不允許人工參與轉(zhuǎn)換。數(shù)據(jù)精確度要求既要上傳費(fèi)用結(jié)算的明細(xì)數(shù)據(jù)，也要上傳診療信息、處方明細(xì)信息，提高數(shù)據(jù)的完整性和規(guī)范性。 2.系統(tǒng)。人社部組織開發(fā)的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)提供了監(jiān)控分析、稽核與行政處理兩大核心功能，用于支持問題篩查、問題處理，同時(shí)提供了藥品信息管理、知識庫維護(hù)管理等輔助功能。其具體特點(diǎn)包括：一是可按參保人、醫(yī)師、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或一些重點(diǎn)項(xiàng)目的視角進(jìn)行分類初審、組合初審，并可視違規(guī)程度按紅綠燈方式分類顯示；二是可以進(jìn)行疑點(diǎn)登記、稽核立案、稽核調(diào)查、稽核結(jié)論、執(zhí)行情況、黑（灰）名單維護(hù)等稽核流程處理，并提供后續(xù)行政處理處罰的相應(yīng)功能；三是可對規(guī)則進(jìn)行配置管理和執(zhí)行時(shí)間管理、閾值權(quán)值維護(hù)、知識庫維護(hù)；四是支持部級藥品行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與地方、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品信息進(jìn)行比對。 3.規(guī)則庫。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)必須建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控規(guī)則庫，監(jiān)控規(guī)則是針對頻繁就醫(yī)、超高費(fèi)用、超量用藥、過度診療、重復(fù)診療、不合理用藥、不合理入院、冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)、分解住院等行為提煉疑似問題的標(biāo)準(zhǔn)，要能按監(jiān)控對象、時(shí)間周期、醫(yī)院等級等靈活配置，并可進(jìn)一步組合成復(fù)合規(guī)則。人社部組織研究的監(jiān)控規(guī)則包括兩類。一是監(jiān)控規(guī)則。這些規(guī)則需提前定義出關(guān)注參數(shù)、閾值、權(quán)值，從而由系統(tǒng)自動篩查疑點(diǎn)問題。如參保人單日就診次數(shù)超過N次、醫(yī)師單次處方金額超過N元等。二是分析規(guī)則。這是對尚無法確定閾值的情況，通過趨勢、占比、排名等分析手段，排查疑似違規(guī)行為。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療費(fèi)用月環(huán)比增長率、同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診次均藥品費(fèi)用月排名等。 4.知識庫。利用健康、疾病、藥品、診療等的內(nèi)在關(guān)聯(lián)建設(shè)知識庫，是確定合理用藥、合理診療，從而進(jìn)行合理費(fèi)用控制的重要支撐，是將來醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作向縱深發(fā)展的必然選擇，但同時(shí)需要實(shí)踐的充分積累。在2012年試點(diǎn)過程中，上海提出了部分重點(diǎn)監(jiān)控藥品的用法、用量、適應(yīng)癥明細(xì)，青島提出了高血壓、糖尿病等慢性病與適用藥品的關(guān)系，寧夏提出了部分重點(diǎn)監(jiān)控的病種、藥品、診療項(xiàng)目。這些專業(yè)知識庫的建設(shè)，對開展不合理用藥等深層次監(jiān)控意義重大，需要通過各地的不斷積累，逐步提高監(jiān)控深度。 5.人員。醫(yī)療行為具有因人而異的特殊性，這種基于監(jiān)控為目的的醫(yī)療數(shù)據(jù)分析更多強(qiáng)調(diào)的是相關(guān)性而非因果性。利用系統(tǒng)可以幫助篩查數(shù)據(jù)，提出疑似問題，但篩查結(jié)果需通過人工審核進(jìn)一步判斷是否違規(guī)，需要進(jìn)一步跟蹤變化，甚至需要到現(xiàn)場核查取證。因此，有專業(yè)知識和有經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)管人員，是有效開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的重要力量。（詳見《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志2014年第三期31-33頁）
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