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交了保險，受傷后卻不給核銷
小雪是在小區(qū)自家六樓墜落摔傷的，造成胸椎等多處骨折。她在醫(yī)院住院治療14天，花費12萬余元。小雪的母親說，當晚小雪喝過酒，因天熱準備開窗時不慎墜落。事發(fā)前，小雪已參加新農合醫(yī)療保險。出院后，小雪便向新農合醫(yī)療保險提出報銷醫(yī)藥費的申請，并按要求提供了病歷本、醫(yī)藥發(fā)票等材料。然而，萬萬沒想到新農合醫(yī)療保險管理委員會辦公室卻作出不予核銷的處理決定。新農合醫(yī)療保險方面稱，小雪不是開窗墜落的，而是酗酒后跳樓自殺自殘，不符合報銷相關規(guī)定，不能核銷。
墜樓是不是自殺成焦點
兩次民事訴訟被駁回后，小雪向遼中縣人民法院提起了行政訴訟，要求新農合醫(yī)療保險管理委員會辦公室報銷給付醫(yī)療費用。
小雪墜樓摔傷原因是否屬于酗酒、自殺自殘成為爭議焦點。新農合醫(yī)療管理委員會辦公室不同意報銷醫(yī)藥費所認定的基本事實是小雪酒后自己跳樓，不在報銷項目范圍，但其不能提供足夠的證據加以證明。另外，新農合醫(yī)療管理委員會辦公室調查社區(qū)兩名群眾的證據，只是聽說小雪是自己從樓上跳下，系屬傳來證據，其效力不符合行政訴訟證據的有關規(guī)定，不具有證明力。因此，新農合醫(yī)療管理委員會辦公室應履行給付職責。
在壽險合同中，一般都將自殺作為責任免除條款來規(guī)定，這主要是為了避免蓄意自殺者通過保險方式謀取保險金，防止道德危險的發(fā)生。
不過也有律師認為，有時候，保險人遭受意外事件的打擊或心態(tài)失常，亦會做出結束自己生命的行為，比如以上案例中屯手機虧本，并非圖謀保險金。構成故意 自殺需要具備兩個條件：主觀上，行為人必須有結束自己生命的意愿；客觀上，行為人必須實施了足以使自己死亡的行為。如果投保人是在神志錯亂、不能自控的情 況下實施的這種行為，就不能認定有結束自己生命的愿望，保險公司應給予賠付。
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