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在“人口大區(qū)”普陀，醫(yī)保管理和經(jīng)辦部門每年服務(wù)30萬人次，審核零星報銷醫(yī)療費支付醫(yī)?；?000萬元左右，完成區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)近25億元醫(yī)保費用的結(jié)算初審?！耙?guī)范醫(yī)保資金使用，首先要嚴(yán)把醫(yī)療費用審核關(guān)?！贬t(yī)保管理和經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)人介紹，醫(yī)保零星費用報銷審核中，醫(yī)保費用誤扣一項，會令參保人權(quán)益遭受損失;不屬醫(yī)保范圍的費用少扣一項，則是對國家醫(yī)保基金的不負(fù)責(zé)。市民李先生到醫(yī)院急診，一次花掉6萬元，為此他投訴了這家醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)保管理和經(jīng)辦部門查實，醫(yī)院存在違規(guī)重復(fù)收費、套用收費情況，工作人員及時向醫(yī)院指出違規(guī)行為，最終為患者減少自負(fù)費用2000余元、挽回醫(yī)?；?.2萬余元。
目前，醫(yī)保管理和經(jīng)辦部門實行醫(yī)保“兩個異?！睂徍?，對參保人就診次數(shù)異常、就診費用異常的情況進(jìn)行把關(guān)。此外，還開始實行違規(guī)醫(yī)生約談制，包括對違規(guī)者進(jìn)行通報批評，追回不合理費用，嚴(yán)重者暫停相關(guān)醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)資格等。
醫(yī)保檔案標(biāo)準(zhǔn)化管理，是規(guī)范醫(yī)?；鹗褂玫牧硪坏馈氨Ｗo(hù)墻”。據(jù)介紹，建檔案不僅可以提高醫(yī)療費用審核效率，更能最大限度地保障參保者權(quán)益。
針對近年來醫(yī)保欺詐犯罪時有發(fā)生的情況，區(qū)醫(yī)保管理和經(jīng)辦部門通過行政執(zhí)法與刑事司法“行刑銜接”平臺，破獲了近期本市較大一起騙保販藥案。甘泉地區(qū)居民反映，經(jīng)常看到老年人從附近醫(yī)院大量配藥后，直接把藥出售給路邊藥販子。醫(yī)保管理和經(jīng)辦部門執(zhí)法人員查實，藥販子王某專門搭識住在醫(yī)院附近的老人，讓他們根據(jù)自己開出的常用藥藥單配藥，以4至5折價格回收后販賣到二線城市。日前，醫(yī)保管理和經(jīng)辦部門聯(lián)手公安、食藥監(jiān)等部門，現(xiàn)場抓獲王某并繳獲3大包藥品，同時又在其家中查獲大量未出售的囤貨共計80余種2100余盒藥物，金額達(dá)12萬余元。醫(yī)保管理和經(jīng)辦部門還將與檢察機關(guān)建立信息共享及聯(lián)席會議制度，與刑事執(zhí)法部門分工合作、提高打擊效率。
患結(jié)腸癌的老劉每月都要花費上萬元醫(yī)療費。最近，他所在單位為職工辦理了大病商業(yè)保險，曾報銷的醫(yī)療費單據(jù)可寄回單位再次享受理賠，但老劉因缺失原始憑證遭遇理賠難。老劉求助醫(yī)保管理和經(jīng)辦部門，工作人員調(diào)閱檔案影像資料、為其提供曾報銷原始憑證的影印件，使其順利獲得理賠。蔡阿婆退休后住在江蘇，長期以來由女兒一次次來回兩地報銷醫(yī)療費，女兒為報銷方便而偽造了江蘇省醫(yī)保部門的公章并自行列示報銷比例。普陀區(qū)醫(yī)保管理和經(jīng)辦部門在費用審核過程中發(fā)現(xiàn)報銷比例有蹊蹺，核實情況后馬上查閱歷史檔案，調(diào)出了蔡阿婆的所有報銷款原始憑證，追回了醫(yī)?；?。
標(biāo)簽： 醫(yī)?；鸢踩?/a>
