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新疆維吾爾自治區(qū)政府日前制定《自治區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施方案(試行)》，明確2013年在塔城地區(qū)、阿勒泰地區(qū)、烏魯木齊市、阿克蘇地區(qū)、克州展開城鄉(xiāng)居民大病保險試點，試點成熟后在自治區(qū)逐步推廣。
城鄉(xiāng)居民大病保險是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合(新型農(nóng)村合作醫(yī)療)保障的基礎(chǔ)上建立，參保(合)人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予再次補(bǔ)償，再次補(bǔ)償不低于實際支出比例的50%。
舉例說，城鎮(zhèn)醫(yī)保參保者小王患大病住院花了18萬元，醫(yī)保報銷了6萬元，若有了大病保險，個人自付的12萬元中，大病保險至少會再補(bǔ)償6萬元。
“這意味著，城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人員不用多繳一分錢，就能在患大病時享受第二份保險，避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，造成因病返貧、因病致貧的現(xiàn)象，也將有效提高重特大疾病保障水平?！弊灾螀^(qū)人社廳醫(yī)療保險處處長袁增珠認(rèn)為。
在2012年8月國家六部委公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》時，新疆社保專家曾推測，醫(yī)保報銷都是依據(jù)目錄按一定比例進(jìn)行報銷，但大病保險報銷額度似乎會突破這一政策范圍。這一推測在此次方案中得到體現(xiàn)。
據(jù)袁增珠介紹，方案中提到的“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”的概念非常寬泛，代表不受醫(yī)保目錄的限制。只要是醫(yī)生開出的診療費(fèi)用，實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，都能享受不低于實際支出比例50%的再次補(bǔ)償。同時，各地也可規(guī)定不予支付事項。
“重病不見得花錢就多，小病不見得花錢少。”至于大病保險中什么病才算大病，由于醫(yī)療保險屬于地級統(tǒng)籌，方案中明確，各地可以從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。“‘從負(fù)擔(dān)較重’的表述上看，可以肯定大病病種原則重點在花費(fèi)高。”新疆社保專家認(rèn)為。
新疆城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人數(shù)共約1400萬人，其中新農(nóng)合1100萬。新疆要求各地要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下建立大病保險工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，指導(dǎo)各地大病保險工作的開展。建立健全信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。各地大病保險進(jìn)展情況及保險企業(yè)賠付財務(wù)報表要在當(dāng)?shù)刂饕襟w上定期公開。
沒有限額 費(fèi)用越高報銷越多
現(xiàn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)保中除依據(jù)目錄按比例報銷，一年中報銷還有限額限制。袁增珠介紹，但大病保險則不同，由于其以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，原則上在支付范圍內(nèi)的費(fèi)用報銷不設(shè)最高支付限額。
對于合理確定大病保險補(bǔ)償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
大病保險主要保障基本醫(yī)療保險基金支付后，個人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院合規(guī)高額醫(yī)療費(fèi)用，以上一年度當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民年人均可支配收入、農(nóng)牧民人均純收入為參考，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。
目前，我國陜西、福建、浙江、廣西、安徽、山東、遼寧、吉林等省份均已出臺大病保險實施方案，其中，青?；I資水平較高，起付線5000元，也就是說，只要基本醫(yī)保報銷后個人自付費(fèi)用超過5000元，就可以再次報銷50%。
大病保險交商業(yè)保險運(yùn)作
自治區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理部門是人社部門，而新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管，而且統(tǒng)籌層次也較低，當(dāng)初國家公布建立城鄉(xiāng)大病醫(yī)保時，由于需要跨部門，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為操作中會存在許多難題。
自治區(qū)方案明確，大病保險實行地州級統(tǒng)籌，不得進(jìn)行縣級統(tǒng)籌?！敖y(tǒng)籌層次的超高，保險水平就越高，說明抗風(fēng)險能力越強(qiáng)”自治區(qū)社保專家認(rèn)為。
自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式承辦。這樣可以避免多頭管理。大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)年籌資總額的5%左右，并隨基金收入和醫(yī)療費(fèi)用增長進(jìn)行合理調(diào)整。
籌資來源采取從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金結(jié)余、年度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)中統(tǒng)籌解決大病保險資金為主體，逐步建立財政專項資金、民政救助資金等為補(bǔ)充的多渠道籌資機(jī)制。
大病保險也將即時結(jié)算
同時，與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以方便參保人員為原則，在參保、繳費(fèi)、資金劃撥、財務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核等環(huán)節(jié)統(tǒng)籌考慮與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的銜接措施，要依托社會保險信息系統(tǒng)，利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)管理資源，為參保人異地就醫(yī)結(jié)算提供便利服務(wù)。
記者了解在在實行大病保險的省份中，青海、山東、重慶等省份推行時就實行統(tǒng)一招標(biāo)確定兩家以上保險公司，分區(qū)域承辦業(yè)務(wù)。報銷時，青海、廣西采用“一站式”服務(wù)，建立經(jīng)辦信息平臺，在辦理出院手續(xù)時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)保制度規(guī)定給予報銷后，對符合條件的城鄉(xiāng)居民及時給予大病醫(yī)療費(fèi)用報銷，不用再跑到商業(yè)保險機(jī)構(gòu)報銷。
自治區(qū)要求，已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險的地區(qū)，要逐步完善機(jī)制，做好銜接，為參保人提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一次性結(jié)算服務(wù)。目前，自治區(qū)參保人員在當(dāng)?shù)乜床《紝崿F(xiàn)了即時結(jié)算，再不用像過去那樣自己墊付，后期在報銷了，意見中對于城鄉(xiāng)大病保險也提出了即時結(jié)算的概念。
標(biāo)簽： 保險
